肝硬化食管静脉曲张出血引起的原因

　　食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是各种原因引起的肝硬化并/或门静脉高压所致的一种严重并发症，为临床常见棘手问题。近10年来，EGVB受到广泛关注：指南共识更新十分活跃，各种治疗手段（药物及消化内镜、血管介入、外科手术等）也取得长足进步。然而，肝硬化患者中每年5％～15％可发生不同程度的食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices），首次出血后6周内病死率可达20％，Child-Pugh C级患者EGVB的病死率更是高达30％～40％；若未行预防措施，1年再出血率约60％，病死率接近20％。因此，如何监测食管胃静脉曲张的发生发展、预防出血、恰当而及时处理出血，十分重要。这不仅需要长期的工作经验，更需要与时俱进了解最新治疗观念和策略。结合当前国内外最新指南、研究成果和自身工作经验，就肝硬化门静脉高压致EGVB的内镜诊治策略作一简要阐释。

　　通常，EGVB的内镜治疗包括内镜下静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、硬化剂注射术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、组织胶注射术及其联合序贯治疗。此外，其他方法治疗EGVB也有报道。研究显示，经过药物或急诊内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15％～20％患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救治疗措施（如TIPS、外科手术）无法进行或无时机进行时，内镜下自膨式覆膜食管金属支架或三腔二囊管挽救治疗具有一定效果。在EGVB二级预防中，EVL联合非选择性&beta；受体阻断剂是常用方法；然而，部分患者不能耐受非选择性受体阻断剂；而氩离子凝固术治疗可以降低食管静脉曲张的复发风险及再次行EVL的需求率，可以作为不能口服非选择性；受体阻断剂的推荐方法。

　　同样，对于EIS术后患者，氩离子凝固术在预防食管静脉曲张复发中，也安全有效。此外，钛夹等消化道常用止血相关附件，在特定条件比如基层缺少套扎器、组织胶、自膨式覆膜食管金属支架和三腔二囊管等耗材时，可作为一种过渡式的止血方式，出血控制后可转条件较好的追加进一步内镜治疗，如EVL、EIS或组织胶注射术。