心源性休克有哪些表现及如何诊断？

　　1、临床分期根据心源性休克发生发展过程，大致可分为早、中、晚三期。

　　（1）休克早期：由于机体处于应激状态，儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒，面色或皮肤稍苍白或轻度发绀，肢端湿冷，大汗，心率增快，可有恶心、呕吐，血压尚正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小，尿量稍减。

　　（2）休克中期：休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细速无力或未能扪及，心率常超过120次/min，收缩压<80mmHg（10.64kPa），甚至测不出，脉压<20mmHg（2.67kPa），面色苍白、发绀，皮肤湿冷、发绀或出现大理石样改变，尿量更少（<17ml/h）或无尿。

　　（3）休克晚期：可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤、黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。如急性肾功能衰竭可表现为少尿或尿闭，血中尿素氮、肌酐进行性增高，产生尿毒症、代谢性酸中毒等症状，尿比重固定，可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而不规则，双肺底可闻及细？音和呼吸音降低，产生急性呼吸窘迫综合征之征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、病理性神经反射、瞳孔大小不等、脑水肿和呼吸抑制等征象。肝功能衰竭可引起黄疸、肝功能损害和出血倾向，甚至昏迷。

　　2、休克程度划分按休克严重程度大致可分为轻、中、重和极重度休克。

　　（1）轻度休克：表现为患者神志尚清，但烦躁不安，面色苍白，口干，出汗，心率>100次/min，脉速有力，四肢尚温暖，但肢体稍发绀、发凉，收缩压≥80mmHg（10.64kPa），尿量略减，脉压<30mmHg（4.0kPa）。

　　（2）中度休克：面色苍白，表情淡漠，四肢发冷，肢端发绀，收缩压在60～80mmHg（8～10.64kPa），脉压<20mmHg（2.67kPa），尿量明显减少（<17ml/h）。

　　（3）重度休克：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，面色苍白、发绀，四肢厥冷、发绀，皮肤出现大理石样改变，心率>120次/min，心音低钝，脉细弱无力或稍加压后即消失，收缩压降至40～60mmHg（5.32～8.0kPa），尿量明显减少或尿闭。

　　（4）极重度休克：神志不清、昏迷，呼吸浅而不规则，口唇皮肤发绀，四肢厥冷，脉搏极弱或扪不到，心音低钝或呈单音心律，收缩压<40mmHg（5.32kPa），无尿，可有广泛皮下、黏膜及内脏出血，并出现多器官衰竭征象。

　　必须指出，上述休克的临床分期和严重程度的划分是人为的，其相互之间并非一刀切，可有过渡类型，只能作为临床工作中判断病情的参考。

　　3、其他临床表现由于心源性休克病因不同，除上述休克的临床表现外，还有相应的病史、临床症状和体征。以急性心肌梗死为例，本病多发生在中老年人群，常有心前区剧痛，可持续数小时，伴恶心、呕吐、大汗、严重心律失常和心功能不全，甚至因脑急性供血不足可产生脑卒中征象。体征包括心浊音界轻至中度扩大，第一心音低钝，可有第三或第四心音奔马律；若并发乳头肌功能不全或腱索断裂，在心尖区可出现粗糙的收缩期反流性杂音；并发室间隔穿孔者，则在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音，双肺底可闻湿？音。

　　急性心肌梗死并心源性休克的诊断。主要根据临床表现和实验室及有关检查。凡确诊为急性心肌梗死病人，出现下列情况时应考虑合并心源性休克：

　　1、收缩压<80mmHg或高血压患者血压下降超过80mmHg或收缩压<100mmHg，持续半小时以上。

　　2、具有周围循环衰竭的症状。

　　3、每小时尿量<20ml。

　　4、器官灌注不足表现如高乳酸血症、神志不清或呆滞、四肢发绀、厥冷、出汗。

　　5、排除其他原因所致血压下降如严重的心律失常，使心排出量急剧下降，血容量不足，代谢性酸中毒，剧烈疼痛，心肌抑制药物的作用等等。若能结合血流动力学中有关参数，则更有助于诊断，常用的参数变化有：心排血指数（CI）<2.0L/（min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）>18mmHg，中心静脉压（CVP）>12cmH2O，周围血管阻力>1400dyn·s·cm-5（达因·秒·厘米-5）。