非结核性分枝杆菌病治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　由于大多数非结核性分枝杆菌对常用的抗结核药物耐药（表3），所以需要根据特异性菌种鉴定及药敏情况制订出治疗方案。总的治疗原则是：①联用；②足量；③疗程足（抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月）；④尽可能选用利福平（RFP）。

　　1、药物治疗

　　（1）鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAIC）感染MAIC对异烟肼（INH）及吡嗪酰胺（PZA）耐药。引起淋巴结炎时可选用三联药物：阿奇霉素（或克拉霉素）+利福布汀（或利福喷汀）+阿米卡星，治疗6个月。HIV感染患者并发MAIC引起的播散性NTM病时，可应用环丙沙星（或左氧氟沙星）+阿米卡星+利福布汀（或利福喷汀）+亚胺培南；或用阿奇霉素（或克拉霉素）+利福布汀（或利福喷汀）+氯法齐明+乙胺丁醇（EMB），疗程18～24个月。

　　（2）堪萨斯分枝杆菌感染：对吡嗪酰胺（PZA）耐药，大多数对利福平（RFP）及乙胺丁醇（EMB）敏感。引起肺病时可应用异烟肼（INH）+利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）治疗18个月，如菌株对其耐药可应用利福布汀（或利福喷汀）+阿米卡星+磺胺甲？唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲？唑）治疗18个月。在艾滋病患者合并播散性NTM病者，可选用利福布汀（或利福喷汀）+阿米卡星+磺胺甲？唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲？唑）+阿奇霉素（或克拉霉素）治疗18～24个月。

　　（3）瘰疬分枝杆菌感染：体外试验对异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）、环丙沙星、阿米卡星均耐药。引起淋巴结炎，可应用红霉素（或阿奇霉素，或克拉霉素）+利福布汀（或利福喷汀）+氯法齐明治疗，疗程6个月。

　　（4）海分枝杆菌感染：皮肤软组织感染可选用多西环素+磺胺甲？唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲？唑）治疗；或利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）治疗，总疗程至少3个月。最近研究表明克拉霉素或阿奇霉素单药治疗也可能有效。同时结合外科清创治疗。

　　（5）溃疡分枝杆菌感染：该菌体外试验对利福平（RFP）、链霉素（SM）、氯法齐明敏感。引起皮肤软组织感染可选用利福平（RFP）+AMK或乙胺丁醇（EMB）+磺胺甲？唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲？唑）治疗，疗程4～6周。结合手术清除。

　　（6）偶发分枝杆菌感染：体外试验对多西环素、米诺环素、头孢西汀、亚胺培南、链霉素（SM）、磺胺甲？唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲？唑）、环丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素均敏感。对皮肤软组织感染以外科清除感染部位为主，同时应用阿米卡星+头孢西丁+丙磺舒治疗1个月。新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素也可选用。

　　（7）龟分枝杆菌感染：该菌对阿米卡星、克拉霉素、阿奇霉素敏感，但对头孢西丁、氟喹诺酮类耐药。在外科清除皮下脓肿同时应用阿米卡星（或妥布霉素）+阿奇霉素（或克拉霉素）治疗，必要时可加用亚胺培南，疗程一般6个月。

　　（8）脓肿分枝杆菌感染：对利福平（RFP）具有很高的耐药性，近来研究表明可能由于该菌细胞壁结构不均匀，膜通透性低下有关。可选用红霉素（或阿奇霉素，或克拉霉素）+环丙沙星治疗，疗程至少6个月。

　　2、手术治疗NTM淋巴结炎时，应尽可能作整个淋巴结肿块切除，如已形成窦道及皮肤病变时，应将皮肤病变区一并切除。NTM皮肤软组织感染时，在进行药物治疗同时对皮肤病变组织进行广泛手术切除。NTM肺病应用药物治疗效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病变局限者，也可手术切除。

　　（二）预后

　　堪萨斯分枝杆菌及瘰疬分枝杆菌。其临床特点是病程长而有起伏，可累及各系统器官，对抗结核药物耐药，预后差，病死率高。