家族性异常β脂蛋白血症有哪些表现及如何诊断？

　　在北美和欧洲人群中，大约1%为Apo E2携带者。但是，实际上绝大多数Apo E2携带者并不表现为高脂蛋白血症，仅2%的Apo E2携带者发生明显的高脂蛋白血症。这样，估计人群中Ⅲ型高脂蛋白血症发生率为1/50万。所以Apo E2携带者血浆中均存在一定数量的β-VLDL。

　　1、发病年龄Ⅲ型高脂蛋白血症在儿童和青少年期是罕见的，至今仅有少数个案病例报告。男性患者较女性多见，而且男性患者的发病年龄明显较女性提前。女性通常在绝经期后才发病。同时存在糖尿病或甲状腺功能减低也可使本病发病年龄提前。

　　2、黄色瘤患Ⅲ型高脂蛋白血症的病人常出现多种皮肤黄色瘤。由于某些黄色瘤并不出现在其他类型的高脂蛋白血症，所以具有一定的临床诊断意义。其中最具有特征的是掌纹条状黄色瘤（xanthoma striata palmaris），即在手掌面皱褶处出现黄色的脂质沉着。未经治疗的Ⅲ型高脂蛋白血症患者约一半可见到这种黄色瘤。此外，还可见到其他类型的黄色瘤，例如，结节状或结节疹状黄色瘤。结节状黄色瘤常位于肘、膝和指关节处，不过这种黄色瘤并非Ⅲ型高脂蛋白血症所特有。黄斑瘤和肌腱黄色瘤有时也可见到，但肌腱黄色瘤在家族性高胆固醇血症时更为多见。

　　3、早发性动脉粥样硬化早发性或加速性动脉粥样硬化见于1/3～1/2的Ⅲ型高脂蛋白血症患者。动脉粥样硬化病变发生在下肢周围血管与发生在冠状动脉一样常见。这种情况与家族性高胆固醇血症时血管受累的部位有明显的不同，后者的下肢血管受累明显少见。为什么在Ⅲ型高脂蛋白血症时易合并下肢血管动脉粥样硬化，其机制尚不十分清楚。在胆固醇喂饲动物模型中观察到，血浆中β-VLDL浓度显著升高时，合并的周围动脉粥样硬化较冠状动脉粥样硬化多见。提示Ⅲ型高脂蛋白血症患者易合并周围血管病变可能与其血浆β-VLDL浓度显著升高有关。

　　在一组Ⅲ型高脂蛋白血症病人数量较大的观察中，43%的病人合并有周围血管病变，约1/3的患者有确立性冠心病。男性患者血管受累出现症状时的年龄（平均为40岁）较女性患者的年龄（平均为50岁）早。一般认为，Ⅲ型高脂蛋白血症患者若血浆胆固醇水平明显升高，发生动脉粥样硬化的危险性是很高的。

　　新近有人对93例Ⅲ型高脂血症病人进行颈外动脉、冠状动脉和外周动脉的粥样硬化分析，以评价不同部位动脉粥样硬化的发生频率及其相互关系，发现有颈外动脉粥样硬化者占13%，有冠状动脉病变者占22%，而有外周动脉粥样硬化病变者占27%，但3个部位同时有病变者并不多见。

　　4、伴随疾病某些系统疾病常与Ⅲ型高脂蛋白血症伴随存在，并可能加重Ⅲ型高脂蛋白血症。近1/2的Ⅲ型高脂蛋白血症患者有血浆尿酸水平升高，但多数患者并无症状，仅4%的患者在临床上发生痛风。Ⅲ型高脂蛋白血症者合并糖耐量异常亦多见，然而发生糖尿病者则为数不多。甲状腺功能减低症若与本症合并存在，会加重其血脂异常。相反，甲状腺功能亢进症则可减轻血脂异常甚至使高脂血症消失。

　　现将Ⅲ型高脂蛋白血症的临床表现总结于表1。

　　目前在临床上尚没有诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的简便可靠的方法。不过有些特征可提示和支持本症的诊断。

　　1、无肝病存在的掌黄色瘤或结节性黄色瘤；但是并不是每例Ⅲ型高脂蛋白血者都可发现黄色瘤。手掌部位出现的黄色瘤几乎可确立本症的诊断，而其他类型的黄色瘤并非本症所特有，亦可见于其他类型的高脂蛋白血症。

　　2、血浆胆固醇浓度和三酰甘油浓度均明显升高且程度相当（例如，都接近400mg/dl）者，应想到Ⅲ型高脂蛋白血症。曾经认为，Ⅲ型高脂蛋白血症患者的血浆胆固醇和三酰甘油浓度波动很大，但新近的研究结果表明，该症患者的血脂浓度波动并无明显的特征性。

　　3、血浆中β-VLDL被认为是诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的主要依据。血浆中的VLDL富含胆固醇酯（大于25%，正常为15%左右）即是β-VLDL的特征之一。一般可通过测定两种比值来反映VLDL中含胆固醇酯量的程度：①VLDL-胆固醇/血浆三酰甘油比值。这一比值≥0.3（mg/mg）对Ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义；而比值≥0.28（mg/mg）提示可能为Ⅲ型高脂蛋白血症。②VLDL-胆固醇/VLDL-三酰甘油比值。该比值≥1.0（mmol/mmol）对诊断Ⅲ型高脂蛋白血症很有价值。

　　4、血浆进行琼脂糖电泳时，证实有宽β带存在，支持Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断，但并不十分可靠。如果能采用超速离心的方法，分离VLDL，将VLDL进行琼脂糖电泳，若VLDL移动至β-位置，则对Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断价值更大。

　　5、诊断Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是Apo E表型或Apo E基因型的测定。

　　Apo E2与上述任何一个特征同时存在，即可确立Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断。Apo E的表型或基因型不会因其他因素而发生改变。