重症院内获得性肺炎治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　医院获得性肺炎病情复杂，演变迅速，病死率为25%～60%，而铜绿假单胞菌肺炎的病死率可高达70%～80%，早期有效抗菌治疗是关键。瑞金医院一组患者死亡率为40%，其中死于呼吸衰竭8例，循环衰竭3例，多脏器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。因此在处理肺炎的同时应全面处理心、肺功能衰竭，电解质紊乱，酸碱失衡和多脏器功能衰竭等并发症，以及同时存在的各种基础疾病。

　　医院获得性肺炎的根本治疗为及时正确选用有效抗菌药物。应强调病原学诊断的重要性，以便有针对性地选用抗菌治疗药物。由于监测技术的原因，多数情况下即刻确定病原菌有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药，但是经验性治疗亦在一定程度上依据于本地区或本院的流行病学资料以及结合病情进行评价，应尽量避免盲目性和随意性。因此临床医生和实验室工作人员必须密切配合，力争获得特异性的病原学诊断。例如尽量取得良好的痰液标本，甚至通过纤支镜作支气管肺泡灌洗（BAL）和保护性标本刷（PSB）取得免受污染的呼吸道分泌物做检查，以及开展各种新的特异性更高的监测技术，为临床诊疗提供依据。开始经验性应用抗菌药物治疗后，一旦取得病原学诊断资料，就应据此对治疗方案进行调整。而在整个疗程中，亦应随时进行细菌学监测，以了解病情演变过程中的菌群变化及耐药菌出现的可能性。如果仍未能得到病原学诊断结果，则仍需随时综合临床资料，重新审视，随时调整治疗方案。

　　选用抗菌药物及设计治疗方案尚需考虑病情的严重程度，机体免疫状态以及肺部或全身基础病变，药效学，毒理学和药代学等药理知识。

　　1、经验性治疗在缺乏确定病原学和临床资料的情况下，宜选用广谱抗菌药物进行经验性治疗，当前医院获得性肺炎以需氧革兰阴性杆菌感染最为多见，因此宜首先选用对革兰阴性杆菌有杀菌作用的抗菌药物，并根据病情和有关危险因素综合判断，考虑单独或联合治疗方案。例如昏迷，头部创伤，近期流感病毒感染，糖尿病，肾衰等患者发生NP，以金黄色葡萄球菌感染机会较多，长期住ICU，长期应用糖皮质激素，先期抗生素应用，支气管扩张症，粒细胞缺乏和晚期AIDS者以铜绿假单胞菌多见，而腹部手术后或吸入性因素可能者，应考虑厌氧菌感染。

　　（1）轻、中度医院获得性肺炎：常见病原为肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等，可选择第二、三代头孢菌素类（不必包括具有抗假单胞菌活性者），如头孢呋辛（Cefuroxime），头孢噻肟（Cefotaxime），头孢曲松（Ceftriaxone）和头孢地嗪（Cefodizime），或β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/青霉烷胺（Ampicillin/sulbactum）或（coamoxilline），青霉素过敏者选用氟喹诺酮类，如氧氟沙星（Ofloxacin），环丙沙星（Cyrofloxacin）和左氧氟沙星（Levofloxacin），及其他新喹诺酮类以及单胺类，如氨曲南（Azotreonam）等。

　　由于患者往往已用过抗菌药物治疗，耐药菌发生率高，部分病原菌呈多种耐药性，故多考虑联合治疗方案，如氨基青霉素（Aminopenicillin）加氟氯西林（Flucloxacillin）或萘夫西林（Nafcillin），又如第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。氨基糖苷类抗菌谱广，杀菌作用迅速，并有很好的协同作用，但呼吸道分泌物和肺组织渗透性差，且疗效/毒性比低，用药安全性差，故其临床应用价值有不同意见。喹诺酮类抗生素近年有很多发展，对革兰阴性杆菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹诺酮类如司氟沙星（司帕沙星）更具有革兰阴性杆菌、非典型致病菌和部分厌氧菌杀菌作用。

　　（2）重度医院获得性肺炎：患者病情重，表现为两肺广泛炎症，伴持续低氧血症和多脏器功能衰竭，长期住院或用机械通气治疗以及曾用多种广谱抗生素者。除上述（轻、中度肺炎）所见致病菌外，更常见铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），不动杆菌，肠杆菌属细菌和厌氧菌等。可选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：

　　①抗假单胞菌β内酰胺酶类，如头孢他啶（Ceftazidime），头孢哌酮（Cefoperazone），哌拉西林（Piperacillin），替卡西林（Ticarcillin）等。

　　②广谱β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制药，如舒他西林（氨苄西林/舒巴坦钠），替卡西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦钠（Cefoperazone/Sulbactam），哌拉西林/三唑巴坦（哌拉西林/他佐巴坦）等。

　　③碳青霉烯类，如亚胺培南/西司他丁钠和美罗培南（美洛培南）。估计金葡菌感染可能者联合应用万古霉素（Vancomycin）。估计真菌感染可能者联合应用抗真菌药物。

　　2、抗病原微生物治疗（常用药物剂量和方法见表5）

　　（1）金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林和氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；其次头孢唑啉和头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；其次选用（须经体外药敏试验）氟喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。

　　（2）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）；其次可选用氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂。

　　（3）流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。其次可选用β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾）。

　　（4）铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞β内酰胺类（如哌拉西林/三唑巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类；其次选用氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

　　（5）不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

　　（6）军团杆菌首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星；其次可选用新大环内酯类联合利福平、多四环素联合利福平、氧氟沙星。

　　（7）厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂；其次可选用替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

　　（8）真菌：首选氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞质菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌）。

　　抗菌治疗过程中应密切观察病情变化，综合临床、X线和细菌学资料评估疗效。通常在有效抗菌72h，临床情况开始好转；而胸部X线吸收好转则往往滞后于临床症状，尤其有慢性阻塞性肺病等基础肺部疾病者。同时需要注意随访病原菌是否消除，抑或出现新的致病菌。若经过3天以上的治疗无效，应考虑下述因素：①诊断不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫综合征，肺梗死，肺水肿等；病原学评估错误；②病原体清除困难：出现耐药菌属，尤其是多重耐药菌，呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）；感染的肺外扩散，如脓胸；呼吸机有关污染源持续存在；宿主免疫防御机制损害，如老年、营养不良、慢性基础疾病、免疫抑制剂的使用等；③二重感染，尤其真菌感染；④药物不良反应，用药受限。

　　治疗无效或病情迅速变化时，应积极重复作病原学检查，包括必要时采用侵袭性手段（纤维支气管镜）取标本作化验，并在等待进一步检查结果时对临床资料综合评估，调整治疗方案。

　　3、疗程疗程应根据病情而定。通常疗程为7～10天，但对于多肺叶肺炎或肺组织坏死、空洞形成者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和免疫疾病和免疫功能障碍者以及铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要14～21天，以减少复发可能。

　　（二）预后

　　该病的发病率国外报道为0.9%～3.8%，国内为0.5%～5.0%，占整个院内感染人数的26%～42%，是各种院内感染的首位。病死率高达20%～50%。