妊娠合并淋巴瘤有哪些表现及如何诊断？

　　淋巴瘤早期可无明显全身症状，仅表现为淋巴结肿大，多为无痛性、进行性淋巴结肿大，淋巴结质硬，粘连融合一起，尤其是以表浅的颈部、腋下和腹股沟淋巴结肿大最为常见。疾病进展可出现畏寒、发热、夜间盗汗、消瘦、乏力、厌食、瘙痒等症状。妊娠时由于腹部增大，正确观察腹部情况困难，从而影响了对病情及分期的估计。

　　ML的临床分期近30年来已趋向统一，原用1965年Rye会议制定的分期，于1971年Ann Arbor会议进行了修改，将其分为4期，并根据有无全身症状将每一期分为A、B2组。1989年在英国Cotswold对Ann Arbor分期作了进一步修订。目前认为是比较简单易行的分期方法。

　　1、Ann Arbor临床分期（1971）

　　Ⅰ期：侵及1个淋巴结区（Ⅰ），或侵及1个单一的结外器官或部位（ⅠE）。

　　Ⅱ期：在横膈的一侧，侵及2个或更多的淋巴结区（Ⅱ）或外加局限侵犯1个结外器官或部位（ⅡE）。

　　Ⅲ期：受侵犯的淋巴结区在横膈的两侧（Ⅲ）或外加局限侵犯1个结外器官或部位（ⅢE）或脾（Ⅲs）或二者（ⅢES）。

　　Ⅳ期：弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结侵犯。

　　器官的侵犯统一分为：A。无症状。B。无原因的发热>38℃，连续3天以上者，盗汗，6个月内无原因的体重下降10%者。

　　2、Cotswold分期（1989）

　　Ⅰ期：侵犯单个淋巴结区或侵犯1个淋巴组织（如脾脏、胸腺、韦氏环）。

　　Ⅱ期：侵及2个或2个以上的淋巴结区，均位于横膈的一侧（如纵隔为1个部位，一侧的肺门淋巴结是1个部位），解剖部位的数目，应详细标明，如写为Ⅱ2Ⅲ期：淋巴结区或淋巴组织的侵犯涉及横膈的两侧。

　　Ⅲ1：有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵。

　　Ⅲ2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵。

　　Ⅳ期：淋巴结以外的部位（S）受侵犯，称之为E。

　　A：无全身症状。

　　B：不明原因的发热>38℃连续3天以上，盗汗，在半年以内不明原因的体重下降10%。

　　X：大瘤块，大于纵隔宽度约1/3者，淋巴结融合包块的最大直径>10cm者。

　　E：单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结或淋巴组织直接相连的器官、组织时，不记录为Ⅳ期，应在各期后记入“E”字母（如病变浸润至与左颈部淋巴结相连的皮肤，记录为“ⅠE”）。

　　CS：临床分期。

　　PS：病理分期。

　　恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、X线检查及病理学检查，但对于恶性淋巴瘤的确诊和分型，病理学检查是必不可少的。

　　诊断性治疗，在临床上常常可以看到有的患者因长期消瘦、乏力或不明原因的低热；或个别情况下有的人淋巴结肿大，因顾虑取活检造成播散，而进行诊断性放疗。但相当多的患者后来证实不是恶性淋巴瘤。

　　1、诊断标准淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。

　　Reed-Sternberg细胞是HL的特征，R-S细胞起源于B细胞，体积大、胞质丰富，核染色质浅，至少应有2个核小叶或核仁（若为单个核者，称为Hodgkin’s细胞），免疫表型为CD30和CD15阳性。根据其他的病理特点，通常将HL分为4种亚型：结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞衰减型；在WHO分类中，又提出另一亚型：结节性淋巴细胞为主型，其肿瘤细胞类似爆米花，为R-S细胞的变异型。

　　NHL的基本病理特点为：淋巴结正常结构消失，被肿瘤组织所取代；增生的淋巴细胞呈异型性；肿瘤细胞侵及淋巴包膜。根据肿瘤细胞的形态学、免疫学和分子生物学的特点，NHL可被分为很多亚型，目前国际上广为采用的分类方法为REAL分类法和WHO分类，国内则习惯应用1982年美国的“工作方案”。

　　淋巴瘤确诊后，应根据Ann Arbor标准作出疾病分期。

　　2、诊断评析淋巴瘤的诊断依靠病理学检查，取得足够、合适的病理标本是正确诊断的首要条件。通常伴有浅表淋巴结肿大者，可常规进行淋巴结活检。纵隔或腹腔内淋巴结肿大，而缺少浅表淋巴结肿大者，则需要剖腹术或开胸术获取标本。当深部淋巴结融合成巨块，以Tru-Cut针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大，临床高度怀疑淋巴瘤时，应及时行脾切除术，术中同时做肝活检，以得到更多的诊断依据。肝脏病变时，可在CT或超声引导下行肝穿刺术，得到所需要的肝组织。

　　胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要，但活检病理与术后病理结果不完全一致，北京协和医院一组病例不符合率达25.8%。

　　少数NHL在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、全血细胞下降或神经-肌肉症状，没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的禁忌证，此时骨髓检查十分重要。骨髓穿刺和活检同时进行，必要时需重复数次，而且尽可能做染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测，以早日明确诊断。

　　典型的淋巴瘤诊断并无困难。但临床医师应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理学检查确诊为淋巴瘤后，一定要做骨髓检查、胸腹CT；尽量进行全胃肠钡餐造影。超声检查虽然价廉、易行，但重复性较差，缺少长期保存的图像，仅适于初筛检查和治疗后随诊。

　　淋巴瘤的分期是制订治疗方案的重要依据，在HL时尤为如此。目前国际采用Ann Arbor分期标准（1971，1989年Cotswald修订）主要适用于HL。对NHL，这一分期标准并未能很好地预测疾病的预后，因此，可据以简约地作出大致分期即可。在应用Ann Arbor分期时，常遇到的一个问题是：当有结外器官（或组织）受累，如何确定为局限性病变（Ⅰ期）或弥漫性病变（Ⅳ期）？对此文献中并无详细描述。可以理解为整个器官肿大而影像学不能区分出单一病灶时，为弥漫性病变。

　　淋巴瘤是一组异质性的疾病，根据其病理特点，除了分为HL和NHL两大类外，每一类中又有很多亚型。全世界的病理学家经过了半个世纪的努力，制订了多种分型标准，1994年逐渐统一为REAL方案。在REAL方案的基础上，2000年WHO提出了WHO分类法。WHO分类法依据形态学、免疫学和遗传学所提供的资料，强调每一种亚型可能成为一种独立的疾病，而且确定亚型不是凭借个人或小组的经验，应获得世界范围内的广泛承认。WHO申明：随着技术的进步和学者对淋巴瘤更深入的了解，WHO分类法将不断修订、完善。

　　曾经有些医师认为：淋巴瘤亚型分类过于繁琐，对临床治疗没有什么价值。但是已有越来越多的证据表明：不同亚型的淋巴瘤可能有特殊的治疗方法。例如，胃MALT淋巴瘤若与幽门螺杆菌有关，抗生素治疗有效；惰性B细胞淋巴瘤适用单克隆抗体；ALK-的间变性大细胞淋巴瘤应及早进行自体造血干细胞移植。因此，我国的病理学家和临床医师应学习、接受这一分类法，并积极参与其进一步的修订。

　　一般说来，除非有特殊指征（例如有的患者肿块较大，或有长期发热，在手术前给予几天的放疗或化疗以创造手术切除的条件），不宜进行这种诊断性治疗。原因是：①现有的放疗和化疗都不是对恶性淋巴瘤的特异性治疗对炎症、结核和其他肉芽肿、肿瘤等也都有抑制作用。所以事实上不能用这些治疗来鉴别疾病的性质，反而因掩盖矛盾使诊断更为混乱，甚至有时再取活检也因组织一片坏死而无法作出明确诊断，给以后的治疗带来困难。②放疗以及现有的大部分化疗药物，都具有免疫抑制作用，可给患者带来相反的效果，促使隐匿的感染发展。③放疗和化疗的近期和远期影响（如皮肤反应、骨髓抑制、对儿童骨发育的影响等）对患者不利。

　　对已确诊的恶性淋巴瘤患者，在治疗后的观察期间，有时发热或个别淋巴结肿大，也不能都不加思考地归究为“复发”，而应当寻找可能的其他原因。这类患者在恢复期由于疾病本身和长期治疗的影响，免疫功能常较低，易罹患感冒或一般炎症，所以也较易发热或有某一部位的淋巴结肿大。如果处理不当，再次给予化疗，可给患者带来很大的危害。我们曾报告（1978）1例HD患者，经过治疗后曾有一阶段很好，但后来持续发热，双肺门有放射状阴影，经各种抗感染及抗真菌治疗无效，因此怀疑为HD复发，侵犯肺部而给予化疗，但后来尸检证实为结核。未找到残存的HD。另一例年轻患者，因进行性呼吸困难、发绀、上半身水肿而急症入院，胸透见中纵隔有巨大阴影，诊断为纵隔恶性淋巴瘤伴有上腔静脉压迫征，当即给予氧吸入及氢化可的松和氮芥治疗，次日患者明显缓解，可自由活动，摄X线胸片后诊断如前。经过一阶段化疗后即改做放疗，但阴影稍缩小后即不再继续缩小，经讨论后，开胸探查证实为结核。这些教训都可引以为戒。