脑动静脉畸形治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　脑动静脉畸形的治疗目的是防止出血，减轻或纠正“脑盗血”，改善脑组织血供，缓解神经功能障碍，控制癫痫，提高患者生活。目前的治疗方法包括保守治疗、显微手术切除术、血管内介入检查术和立体定向放射治疗。

　　1、保守治疗对于年龄较大，仅有癫痫症状者或位于脑重要功能区及脑深部病变或病变广泛深在不适宜手术者，均应采用保守治疗。保守治疗的主要目的是防止或制止出血及再出血，控制癫痫、缓解症状等。

　　（1）保持正常生活规律：避免剧烈运动、情绪波动和劳累，保持大便通畅，高血压者适当降低血压。有出血者，应绝对卧床休息1～6周。

　　（2）抗癫痫治疗：根据癫痫的类型选择抗癫痫药物，长期坚持规律服药，以控制癫痫发作。大发作和局限性发作可首选苯妥英钠、苯巴比妥或扑米酮，精神运动性发作可选用苯妥英钠、卡马西平、硝西泮、丙戊酸钠等，失神小发作可选用乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝西泮等。一般在完全控制癫痫发作2～3年后才考虑逐渐减少药量。

　　（3）对症治疗：有出血者可按蛛网膜下腔出血对症治疗。有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水剂降低颅内压。如血肿较大，颅内压增高严重者，则宜手术清除血肿。根据病人的症状选择不同的药物进行对症处理，以减轻病人的症状等。

　　（4）防止再出血：可试用氨甲苯酸、氨基己酸等凝血药物来防止再出血，但其疗效有待于进一步证实。

　　2、显微手术切除术显微外科技术的应用使脑AVM的手术全切除率有很大的提高。到目前为止，手术切除仍是彻底治疗这种疾病的最好方法之一。

　　（1）AVM手术切除病例的选择：

　　①有颅内出血史，脑血管造影显示AVM属史氏分级1～3.5级者，包括位于大脑功能区、大脑内侧面、外侧裂区、胼胝体、侧脑室、脑室旁、纹状体内囊丘脑区、小脑半球及小脑蚓部等部位均应考虑手术切除。但对位于下丘脑及其附近、脑干和小脑桥脑角等处的病灶，必须慎重对待，出血后能生存已不容易，手术损伤可能会带来极严重的后果。

　　②无颅内出血史，位于大脑浅表非功能区，前中额、顶、枕叶内侧面等部位，直径1mm，不便用丝线结扎时，可用钛合金夹夹闭之。动脉临时阻断夹为防止术中大出血临时阻断大动脉而准备。

　　④良好、平稳的麻醉状况十分必要。因此需要有经验的麻醉医师配合。大型、巨大型AVM切除时要进行短暂的系统降压麻醉，防止术中发生脑过度灌注现象。

　　⑤由于影响AVM切除效果的因素诸多，手术切除的要求较高，病灶必须完整摘除，才能减少术中出血和防止发生不可收拾的大出血。因此手术者必须具有熟练的显微神经外科操作技能及良好的临场应变的心理素质和能力。

　　3、血管内介入栓术血管内治疗始于20世纪60年代，主要用于手术难以处理的深部AVM，使病灶缩小或完全闭塞，以利于手术或放射治疗。但作为单独治疗AVM的手段，血管内治疗还有很大局限性，只有少数供血动脉数量少、结构简单的病例能够经单纯栓塞治疗而痊愈。据报道，经单纯栓塞治疗的治愈率大约在10%～15%，另有50%的病灶可缩小至可以使用放疗或手术治疗。因此栓塞治疗多作为手术或放射治疗的辅助治疗。应用超选择性导管技术可以清楚地显示病灶的供血动脉，并通过导管将各种栓塞材料送到病灶。目前，常用的栓塞材料包括永久性球囊、微弹簧圈、致坏死药物各种微胶粒以及液体栓塞材料等。血管内治疗主要危险有：①术中出血，发生率为7%～11%，常发生在导管送入过程中，也可能是由于定位不准确栓塞材料栓塞静脉所致，如果发生这种情况常需急症手术。②栓塞时有可能累及正常供血动脉，导致缺血并发症。③治疗后再通。有研究报道，11例栓塞治疗后经血管造影证实病灶完全闭塞的病例，随访中有4例发生再通。再通可能与栓塞材料自身的化学性质有关。④术中血管痉挛导致退管困难、导管黏住血管以及断管，需急症手术处理。

　　超选择导管技术的发展以及各种新技术的应用，使血管内治疗的疗效不断提高，特别是在缺血并发症的预防上。Rohde等应用运动诱发电位（MEP）在栓塞治疗中监测缺血并发症，认为MEP可以减少严重的缺血并发症。此外，术中应用异戊巴比妥钠可能引发术后缺血并发症；用腺苷注射心搏暂停法可帮助栓塞材料准确定位；控制性低血压下经静脉逆行栓塞术，可以预防缺血并发症。此外，血管扩张剂、全身麻醉以及控制性低血压等技术已经广泛地应用于栓塞治疗中，为治疗AVM，预防并发症提供了更广泛的途径。

　　4、立体定向放射治疗放射治疗是近20年来开展的疗法，重要有γ刀、χ刀、质子束、直线加速器等。是利用当代先进的立体定向和计算机系统对颅内靶点，使用一次大剂量照射，放射线从多方向、多角度精确聚集靶点，引起放射生物学反应，从而治疗疾病的方法。但近年的临床观察，放疗后闭塞率逐年增高，放射治疗后第2、3、4年的闭塞率分别为32%、50%、80%。一般认为AVM治疗后闭塞率与脑AVM的体积及所接受的放射剂量密切相关，Kadsson分析945例病人各种治疗参数和畸形血管团之间关系后发现，放射治疗后AVM闭塞率随周边剂量和平均剂量的增加而增加；AVM体积的增加而减少；由于放射治疗后畸形血管团完全闭塞期间仍有出血和脑组织放射性反应的可能成为限制其应用的主要因素，因此这一时间的长短对评价其疗效非常重要。许多作者认为，放疗不增加出血发生率。放疗对>3cm的病灶效果不佳，而且并发症发生率高，因此，目前主要应用于直径