痹证能够治好吗？

　　痹证是风寒湿等邪气痹阻经脉气血的一种病证，治疗以祛邪养正，宣通脉络为基本法则，但应注意，其治疗应以通阳为关键，不可过用风药，疾病后期注意培补气血，病久顽固不愈者，适当参用活血化瘀、涤痰通络，甚至虫蚁搜剔，方能取得满意疗效！

　　早在《黄帝内经》中即有对痹证的系统论述，《素问；痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”又云：“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢；寿天刚柔》云：“故曰病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹，阴阳俱病命曰风痹。”可见痹之为病，病因为正气尤其是营卫之气不足而风寒湿三气杂至，病位在阴、在里。

　　痹证的治疗，后世医家论之甚详。仲景论痹证悉遵《内经》之旨，专主风寒湿为患，治法不外祛风散寒去湿，用药不外麻、桂、防风、附子、乌头、白术、防己之属。李中梓在《医宗必读&bull；痹》中云：“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。治外者散邪为亟，治脏者养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”？[1]此番论述，实治痹之准绳，后世医家无不遵循此法则。概言之，治痹以祛邪养正，宣通脉络为基本法则，常用方剂有蠲痹汤、防风汤、薏苡仁汤、大秦艽汤、小续命汤、独活寄生汤、乌头汤、当归拈痛汤等，但有些问题仍需注意。？

　　1、治痹以通阳为首务？

　　痹者，闭也，风寒湿三气杂至，壅塞经络，血气不行，则为痹也。故痹证治疗重在宣通脉络，使气血运行通畅。《素问；调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”《素问；生气通天论》曰：阳气者，精则养神，柔则养筋。“故痹证治疗以通阳尤为紧要。是以《临证指南医案》（以下简称《指南》）认为痹证治疗“不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法”。通阳方法很多，祛风除湿是通，温阳散寒是通，益气补血亦通，故治痹之法，一言以蔽之，曰通阳而已。在行痹、着痹和痛痹中，通阳不难理解，而在热痹和湿热痹中，通阳方法尤其值得注意。

　　对热痹，古人仍遵《内经》风寒湿三气为病之旨，认为其由寒邪伏藏，久之入里化热，外邪引触发为痹证，治法一面清热，一面散寒通阳，桂枝芍药知母汤即属这种情况。即使不从伏邪化热的角度来理解，也可认为痹证热邪在里，其治疗如同温病热入营分，或伏气温病，治疗重在透邪外出，故叶天士每取桂枝与石膏、羚羊角同用以宣通络脉，透邪外出。如《指南》痹门汪案：“初受风寒，已从热化……。医者但执风寒湿三邪合成为痹，不晓病随时变之理，羌防葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。议用仲景木防己汤法。”服药后“气中伏邪得宣，右肢痹痛已缓，血分留热壅著，左肢痛势未衰，足微肿，体质阴虚，仍以宣通轻剂”，而取桂枝与羚羊角同用。

　　在临床实际中，湿热痹并不少见，在这类痹证的治疗上，对初感湿热，病轻邪浅者，清利湿热足矣，吴鞠通蠲痹汤即为此等证而设。但在病情缠绵不愈者，不应忽视辛温通阳一法。著名中医专家孔光一教授曾治疗一例干燥综合症患者，前医辨为湿热痹而以三仁汤加减，结果毫无寸效。孔老详细询问病史后认为：患者早年在煤矿下作业5年，积湿流经注节，此为邪潜之机，复加外邪侵袭，内外相引，新久之邪搏结，缠绵不愈。……前方基本中鹄，但其疏解透达温化不足，湿浊黏腻，非芳化苦温、辛开苦降不能开泄。若清泄过之，气机为湿热困阻不得和畅，湿热复因三焦气滞津郁而氤氲蒸腾难解，此时一定要重用辛开苦降，辛以开郁，令气机流动，苦温以降泄，佐以清热透邪、芳香化湿。因此在清热利湿的基础上，加用吴茱萸、桂枝等辛温透达，宣通经络之品，即热退痛缓。对湿热痹日久不愈患者的治疗，当以此为戒。

　　2、不可过用风药

　　《张氏医通》对此言之甚详：“治痹而用风门通套之剂，医之过也。痹证非不有风，然风入阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳不通于阴，故致痹也。古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行营卫，然已入四君四物等汤中，非专发表也。”？[3]因“病在阴者命曰痹”，故发表不可过用。当然，对于风湿在表者或风气胜者，仲景有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，后世治行痹又有防风汤等，未可一概而论。但即使是行痹，李中梓认为仍当参以补血之剂，“盖治风先治血，血行风自灭也”。如过用风药，可能导致辛温耗气伤血。

　　3、后期培补气血

　　张景岳认为：“诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。经曰：邪入于阴则痹，正此谓也。是以治痹之法，最宜俊补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞等药而再伤阳气，必反增其病矣。”其实痹在阴分者，在里之谓也，是相对于风病邪在表而说的。景岳此论虽不无偏颇，但他强调真阴充足与否在痹证发病中的作用，是有一定积极意义的。徐灵胎评《指南；痹》时认为痹证乃风寒湿为患，用人参及温补药恐有留邪之患？，此说虽不无道理，但在痹证久延不愈的患者中，往往邪胜正虚，阳气阴血耗损。经络即所以行气血、营阴阳、沟通内外表里，阳气亏虚，阴血不足，一方面经脉失于温养滋润，则经脉挛急；另一方面，气血亏虚，外邪易于侵袭，所谓邪之所凑，其气必虚，而已入之邪，亦难以驱除，故益气养营亦痹证治疗中的重要法则，对在疾病后期及病久不愈者尤为重要，因此叶氏治疗痹证时用人参及温补药者甚多。

　　谢映庐治高汉章痹证案最能说明问题，案曰：“风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。时当初夏，自汉返舟求医。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续……。予曰：此风湿为病。渠曰：凡祛风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗；又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎。当遵仲景法，处甘草附子汤，剂如神，服至3剂，诸证悉愈。”甘草附子汤温阳散寒，健脾除湿，对久病阳气虚者最宜，故不祛风而风去，不利水而水行。

　　久病须参化瘀涤痰虫蚁搜剔

　　邪气留着经络之间，痹阻气血，日久痰浊瘀血内生，痰瘀邪气交混，进一步加重病情，甚则形成窠臼，使关节肿胀变形，延为痼疾。《指南；痹》叶氏治张姓案曰：“然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。”其治以当归须、干地龙、***、白芥子、小抚芎、生白蒺藜，酒水各半法丸化瘀涤痰通络。”对于久病沉疴，叶氏谓久病入络，创络病学说，倡虫蚁搜络治法，为后世所嘉许，近贤如章次公、朱良春等即擅长此法。《指南；积聚》叶氏谓：“通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚、徒入脏腑者有间。”又治徐姓“冬月涉水之寒，深入筋骨，积数年发胫膝骨冷筋纵，病在下为阴，久必气血与邪交混，草木不能驱逐，古人取虫蚁佐芳香直攻筋骨，仿许学士法”，药用炒乌头、山东地龙、全蝎、麝香。

　　总之，以上所述的是药物治疗痹证时应当注意的问题，但正如徐灵胎评《临证指南医案》时所说的那样，“凡属形体之疾，当外治，不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半耳”。在药物治疗的基础上，须配合针灸、拔罐等外治法，方能取得良好疗效。