胃痞中医辩证如何辩证

　　胃痞相当于西医中的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病。有人说慢性萎缩性胃炎相当于中医所称的“胃痞”、“虚劳”、“胃脘痛”等，这样的说法并不科学，患者不必过于担忧。那么胃痞中医该如何辩证呢

　　一、辨证要点

　　1、辨虚实胃痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，拒按，便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实。饥饱均满，喜暖喜按，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚。

　　2、辨寒热胃痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白脉沉迟或沉涩者属寒。胃痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄脉数者为热。

　　二、治疗原则

　　根据虚、实及虚实夹杂属性，施以实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热解毒、活血化瘀等法。

　　三、分证论治

　　1、肝胃不和证

　　症舌脉：胃脘痞闷，两胁胀满，心烦易怒，善太息，时有吞酸或吐苦水，舌质淡红，苔薄白。脉弦。

　　病机分析：气机郁滞，肝失调达，木郁土壅，脾胃之气不得升降，肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。

　　治法：疏肝解郁，和胃消痞。

　　方药运用：

　　（1）常用方：枳术凡加减。药用枳实、香附、陈皮、白术。

　　方中重用枳实，意在消痞除满，行气化滞为君药；辅以香附、陈皮疏调肝脾之气机，以助枳实化滞消痞之力，为臣药；佐以白术健脾益胃，防理气伤正，同时白术与枳实相配，一升清～降浊，清升浊降，脾胃调和，两药相须为用，理气而不伤正，故使邪去正复，胃痞自除。

　　（2）加减：胀满明显者，加厚朴、砂仁；嗳气甚者，加菖蒲、黄连、苏叶、郁金；呕恶明显者。加法半夏、生姜；气郁久而化热者。用丹栀逍遥散；纳呆者加茵陈、郁金、乌梅、炒麦芽、柴胡；血瘀者加丹参、红花。

　　（3）临证参考：董建华治疗本证常以理气通降方（香附、苏梗、香橼、佛手、陈皮、大腹皮）为主方加减治疗。宋孝志治疗本证常用旋覆代赭汤加枳实等理气之品，以降肝胃逆气，条达肝气以行胃之壅滞。

　　2、湿热滞胃证

　　症舌脉：胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软，兼见纳差食减，口干黏腻而臭，口渴喜冷，头身沉重，肢软乏力。大便溏薄，或排便不爽，舌质红赤，苔白黄而腻。脉濡数。

　　病机分析：湿热壅滞胃腑，阻滞气机。胃气郁遏，致胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软；湿性黏滞，滞于胃腑，阻滞气机，湿滞难化，出现口黏腻，纳差食减；湿性重着，困脾则不能濡养四肢肌肉，而见头身沉重，肢软乏力；湿邪下注大肠则大便溏薄或排便不爽；化热则口干而臭，口渴喜冷；舌苔、脉象均为湿热之象。

　　治法：清热化湿，和胃健脾。

　　方药运用：

　　（1）常用方：连朴饮。药用厚朴、黄连、石菖蒲、半夏、豆豉、焦山栀、芦根。

　　方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药；焦山栀、豆豉清热郁，除痞闷，石菖蒲芳香化浊，又能醒脾开胃，半夏化湿和中，共为臣药；诸药苦燥芳香温化以去湿邪，但恐温燥伤津，故以芦根清热护津，以为佐使。共成既能清热化湿，又能和胃健脾之剂。

　　（2）加减：脾虚湿热者，改用半夏泻心汤，兼肝胆湿热者，用金铃子散加清热解毒之败酱草、连翘、龙胆草、茵陈、马齿苋、半枝莲、大黄；呕吐加生姜、竹茹、旋覆花、枳实；若热邪偏重，而致热毒蕴结，症见脘部痞闷，灼热，口渴口占，烦躁易怒，呃逆泛酸，大便干结，舌质红。苔黄厚或黄腻。脉弦数，治官清热解毒，消痞和胃，药用连翘、金银花、蒲公英、黄连、白花蛇舌草，半枝莲、枳实、白术、黄芩、黄柏、马齿苋、白芍。

　　（3）临证参考：治疗本证还可选用三仁汤、藿朴夏苓汤等方。

　　3、寒热错杂证

　　症舌脉：胃脘痞满，有灼热感，口苦心烦，口渴，欲冷饮，或见呕恶欲吐，泛酸。肠鸣，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻，舌苔黄，脉沉弦、沉细或弦滑。

　　病机分析：胃热脾寒，寒热错杂，壅于中焦，胃气下行，热则胃气不降，寒则清阳不升，故肠胃失和，冒脘痞满；热壅塞于胃则有灼热感，心烦；上扰则口苦、口渴，欲冷饮，欲吐呕恶，泛酸；脾虚不足，温运功能低下，谷气下流，则肠鸣，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻；舌苔、脉象为寒热错杂之象。

　　治法：辛开苦降，和中消痞。

　　方药运用：

　　（1）常用方：半夏泻心汤。药用半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、大枣、炙甘草。

　　方中半夏苦辛温燥，人脾胃经，辛开苦降能散结消痞，并散脾经之寒邪又能和胃降逆。故为君药；干姜辛热，温中散寒，以暖腹中之气而温助脾阳以去肠中之寒，黄芩、黄连苦寒，清降胃腑之热，三药共为臣药；党参、大枣、炙甘草之甘温，补虚益气健脾和中为佐药；炙甘草调和诸药，又兼使药作用。

　　（2）加减：服药后若症状仍如故，或微减者，加枳壳、白术以健脾益胃，调理升降；胃气逆者，加代赭石、莱菔子、莪术降气和胃，消痞散结；疼痛者，加芍药缓急止痛；食欲差者，加麦芽、山楂、山药、扁豆以补虚开胃；脾虚寒甚者，加香附、川椒少量以温中祛寒；气滞胃胀甚者，加陈皮、木香以理气消胀；肝胃气痛甚者，加柴胡、延胡索、白芷以疏肝气止痛；失眠加炒枣仁、丹参；热偏盛去干姜，加蒲公英；阴虚去干姜，加麦冬、石斛；瘀重去干姜，加丹参、红花；吐酸者加乌贼骨。

　　（3）临证参考：宋孝志治本病多用泻心汤类，对兼有呕恶者加吴茱萸助半夏降逆；腹中雷鸣，干呕而恶食，加生姜与干姜守散同用，散寒化饮。降逆和胃；若脘腹痞满，冷痛，大便清稀，加川椒以温脾散寒暖肠；湿热未清，壅滞中焦，加白蔻、薏苡仁、厚朴祛湿除痞；若热恋上焦，肝胃郁热而烧心泛酸者，加乌贼骨、贝母以制酸。

　　4、脾气虚弱证

　　症舌脉：胃脘痞痛，气短纳呆，自汁乏力，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉虚弱或沉弦。

　　病机分析：中气亏虚，脾失健运，胄纳迟钝，气滞不行。则胃脘痞满、纳呆；气虚则自汗乏力，气短，便溏；舌苔、脉象均为气虚之象。

　　治法：益气健睥。

　　方药运用：

　　（1）常用方：补中益气汤加减。药用黄芪、党参、炙甘草、白术、当归、陈皮、柴胡。

　　方中重用黄芪，益气健脾，补中气之虚为君药；辅以党参、炙甘草、白术益气健脾，助黄芪补中气为臣药；佐以陈皮理气和胃，使脾气当升则升，胃气当降则降，并使补气药朴而不滞；当归养血和营，防补气之药耗伤胃之阴津而痞满难消；少量柴胡为使，既可升脾之清阳之气，又可调畅气机，使气机通畅。

　　（2）加减：气滞较甚，脘腹满胀嗳气者，改投四磨汤；厌食纳少者，加砂仁、神曲、半夏芳香醒脾，降逆化浊；苔厚腻，湿浊内盛者，改投参苓白术散加藿香、佩兰；血瘀者加丹参、红花。

　　（3）临证参考：董建华治本证常用甘温健胃，补虚消胀法。常用药有党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉。宋孝志治本证兼胃逆、脾胃失和，证见脘痞满，食后腹胀，胃饥思食，大便时溏时秘者，升降并调，用调中益气汤加枳实。兼暖气者，加清半夏、石菖蒲以降胃疏机，开窍；厌食纳少较重以痞满而不能食为特征者，投以香砂六君子汤加紫苏、厚朴。以调整自身消化机能，提高胃肠蠕动频率。

　　5、胃阴亏虚证

　　症舌脉：胃脘痞满，灼热嘈杂，似饥不纳。口干咽燥。消瘦，大便十燥，舌质红或深红少津，苔少或花剥甚至无苔，脉细数或弦细兼数。

　　病机分析：胃阴亏虚，失于濡润则胃痞满，腐熟不能则嘈杂灼热，顺降失常则似饥不纳，阴津不能上承则口干咽燥，不能下达肠道则大便干燥，阴津亏虚体液消耗则消瘦，舌苔、脉象均为阴津亏虚之象。

　　治法：养阴益胃。

　　方药运用：

　　（1）常用方：益胃汤加石斛。药用麦冬、生地黄、石斛、玉竹、沙参、半夏、甘草、粳米。

　　方中重用石斛，甘凉微寒，能滋阴生津而养胃，并可消胃中虚热，以治胃阴虚，生地黄、麦冬，味甘性寒，功能清热凉血，滋阴润燥，为甘凉益胃阴佳品，三药共为君药；配以沙参、玉竹甘凉牛津。以加强君药生津复胃阴之力为臣药；半夏性虽温燥。但与大量滋阴药相配伍，非但不嫌其燥，且能监制甘润之品滋腻碍胃，使之相反相成，为佐药；甘草、粳米益气生津，养胃和中，同时甘草调和诸药，二药共为使药。

　　（2）加减：肝胃阴虚并伴见眩晕头痛，耳鸣目干，两胁隐痛，急躁者，改投一贯煎；嘈杂伴吞酸或吐酸者，加当归、白芍、川芎、蒲公英、板蓝根以养血和胃，清热通络；纳呆，似饥不纳明显者，重用生地，加鸡内金、焦三仙少量；便于甚者，加玄参、火麻仁、当归、白芍、蜂蜜；血瘀者，重用当归，加赤芍、红花、丹参、山楂；夹湿者，见舌质红而干，苔白腻加陈皮、半夏、厚朴花、佩兰、薏苡仁、茯苓、芦根、通草；湿浊难化用石菖蒲宣窍化湿，藿香芳香化湿，益智仁温脾化湿。

　　（3）临证参考：董建华治本证以酸甘益胃，消胀除痞法，药用沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手；宋孝志治本证常用黄精、党参、山药、山楂、芍药、甘草、黄芪、陈皮、砂仁。伴见不知饥饿，食之无味偏重者，加乌贼骨、川贝母、石斛、炙枇杷叶、枳实以成寒育阴润气，濡润胃府，调畅胃肠气机；若兼见烧灼、泛酸口苦、咽干，则加山楂（30g以上）以酸制酸，并以敛胃阴。

　　6、脾胃虚寒证

　　症舌脉：胃脘隐痛、痞满，遇冷加重，胃冷肢凉，食少便溏，神疲乏力，舌淡或有齿痕，苔薄白，脉弱或沉迟。

　　病机分析：中阳不足，脾胃虚寒，运化失健，气机壅滞于中焦则脘痞；中阳虚故时可见冷痛、隐痛，遇冷则重，得温则缓，喜热饮食；中阳虚不能化气行水，水湿停中焦故纳少，食后脘胀；阳气不能达于四肢故手足欠温；舌苔、脉象均为中阳不足、脾胃虚寒之象。

　　治法：温阳散寒，补虚和胃。

　　方药运用：

　　（1）常用方：枳实理中汤。药用人参、干姜、白术、枳实、茯苓、甘草。

　　方中重用人参以补中阳之虚，健脾益气为君；辅以干姜以温运中焦，散寒，助人参补脾阳，振奋脾阳；佐以白术健脾益气燥湿，茯苓淡渗利湿，枞实行气化滞，消痞除满，同时与白术相配，一升一降，中焦气机调和，恢复脾胃机能，促进中焦脾胃阳气恢复；甘草调和诸药，兼补脾和中，为使药。汤剂温中散寒和胃之功效著，故改作汤服。

　　（2）加减：泛吐清水者，加制半夏、陈皮以降逆和胃；气滞者加佛手、苏梗、木香；央瘀者。加桃仁、红花、赤芍、乳香、山楂、没药；吐酸者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨；湿浊内盛，苔厚腻者，加薏苡仁、白豆蔻；腹满纳差者，加砂仁、神曲、扁豆；肾阳虚者，加肉桂；心阳不足者，加桂枝。

　　（3）临证参考：宋孝志治本证常用补阳护阴，调理气机之法，药用附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、砂仁、泽泻、乌药。

　　7、瘀阻胃络证

　　症舌脉：胃脘痞胀疼痛，痛如针刺或如刀割，痛处固定不移，拒按。面色晦暗，舌质紫黯或有斑点，脉弦涩。

　　病机分析：病久人络，伤阴耗气，胃络瘀阻，胃体失养，渐渐萎缩，不通而痛，拒按，舌脉均为瘀血阻络之象。

　　治法：活血化瘀。

　　方药运用

　　（1）常用方：桃红四物汤加桂枝。药用当归、生地、白芍、川芎、桃仁、红花、桂枝。

　　方中以四物汤养阴生血为君，臣以桃仁、红花活血化瘀，佐以桂枝通脉络、调和气血营卫，川芎为血中气药，活血行气，补而不滞。

　　（2）加减：兼肝郁脾虚。加太子参、柴胡、白术；兼脾胃阳虚，加白术、荜澄茄；兼胃热阴虚，加黄连、麦冬、石斛；兼湿热壅滞，加藿香、黄连、白豆蔻；兼湿阻气滞，加苍术、陈皮、法半夏。

　　（3）临证参考：本证虽为血瘀，但实由胃病日久耗气伤阴所致，正气已虚，瘀血人络，故活血化瘀同时，需注意兼顾养阴扶正。