阴式子宫切除手术视频详细教程
阴式子宫切除手术（LAVH）是以腹腔镜手术为开端，以阴道手术为终结的全子宫切除术式。该术式可首先在腹腔镜下对整个盆、腹腔脏器进行全面的检查以了解有无合并病变并在镜下进行适当的处理，然后在腹腔镜下完成子宫附件的处理，必要时甚至可以于镜下处理子宫血管和韧带。
该术式使阴式子宫切除术变得简单、安全、容易操作，同时避免了阴式手术不能窥视盆、腹腔和难以处理附件及其他合并病变的缺点。
患者体位：患者取膀胱截石位，头低臀高15-30？。
腹腔镜下手术部分
（1）形成气腹，腹腔穿刺，自套管针置入腹腔镜及操作器械；
（2）探查盆、腹腔，处理合并病灶；
（3）切断左侧子宫圆韧带：钳夹、提拉左侧圆韧带，在充分伸展并暴露左侧圆韧带的基础上在距子宫端2cm处以超声刀凝固后切断左侧圆韧带。
注意：也可用双极电凝将组织凝固后再用剪刀剪断圆韧带。
（4）打开子宫膀胱返折腹膜：以弯钳钳夹左侧阔韧带前叶，自左侧圆韧带断端处，以超声刀沿阔韧带与子宫附着的边缘，由外向内弧形剪开阔韧带前叶。随后处理子宫膀胱返折腹膜，可用举宫器上举子宫并将宫体压向后下方，充分暴露膀胱子宫陷凹和反折腹膜，用超声刀边分离边剪开反折腹膜。
注意：要正确分离返折腹膜与宫颈和子宫峡部之间的间隙，不可因担心损伤膀胱而将切口过于上移或过于贴近子宫组织，否则不但操作困难，而且出血多，增加损伤机会。
（5）处理左侧输卵管及卵巢：弯钳钳夹、提拉左侧卵巢及输卵管，靠近子宫端以超声刀凝固卵巢固有韧带及输卵管峡部，使血管组织闭合后，以超声刀切断。
注意：切断卵巢固有韧带时，尽量要靠近宫角侧，以免影响卵巢功能，但太靠近宫角易出血，故电凝时间应适当延长；用超声刀时，可在凝切部位两端5mm范围内来回滑动以充分凝固组织，并在凝固带的中央切开以确保止血效果。
（6）打开左侧阔韧带后叶：用弯钳在疏松处分离阔韧带后叶与宫旁组织，以超声刀剪开左侧阔韧带后叶。
注意：于大约宫旁5-10mm处组织菲薄处往下凝切，一般出血较少。
（7）处理右侧圆韧带、固有韧带、输卵管、阔韧带：于右侧重复步骤（3）-（6），处理完毕后子宫膀胱腹膜返折处左侧切口和右侧切口延续，子宫膀胱腹膜返折完全离断。
（8）分离宫颈及膀胱间隙，下推膀胱：钳夹并分离宫旁疏松组织，同时将举宫器向患者头端方向顶举子宫，以弯钳轻轻下推膀胱，必要时用超声刀分离膀胱与宫颈间隙组织，下推膀胱应达到子宫颈外口水平。
（9）根据患者盆腔状况及术者的经验，决定是否将处理子宫血管及主韧带、子宫骶韧带等步骤在腹腔镜下进行（注：至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术）。
（二）阴式手术部分
（1）建立外阴无菌手术区：消毒外阴，用丝线将双侧小阴唇分别缝合固定于两侧大腿内侧沟，并将会阴皮肤与无菌巾缝合遮盖肛门。
（2）暴露宫颈：放置阴道拉钩充分暴露术野，以鼠齿钳钳夹宫颈前后缘，下拉宫颈充分暴露宫颈切缘。
（3）环形切开宫颈部阴道粘膜：以生理盐水或含1/1000肾上腺素的生理盐水20~30ml注入膀胱宫颈间隙形成水垫以利组织分离并减少出血。距宫颈外口上2cm处相当于膀胱最低位下方0.5cm处以电刀或冷刀环形切开阴道前穹窿部粘膜，切口深度为阴道壁全层。
注意：切开部位最为恰当的位置在子宫膀胱反折处，即宫颈被轻轻上推后，阴道粘膜反折处，如此点不确定，切口应尽量向下而非向上，以避免任何潜在的膀胱损伤风险。也可将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5cm环形切开宫颈粘膜。
（4）分离膀胱宫颈间隙及阴道后壁间隙：钝性分离法和锐性分离法交替分离膀胱宫颈间隙，向上打开前腹膜至盆腔，并用食指紧贴宫颈向两侧钝性分离以扩大手术野。将宫颈拉向前上方，以鼠齿钳钳夹阴道后穹隆部粘膜，并向两侧延伸切口向上分离直肠子宫间隙，达直肠子宫反折腹膜，打开后腹膜。
钝性分离宫颈前间隙。
钝性分离膀胱后间隙。
（5）处理主韧带和子宫骶骨韧带：向一侧牵拉宫颈，充分伸展暴露主骶韧带，靠近宫颈钳夹主骶韧带，切断后双重缝扎。
（6）处理子宫血管：用食指伸入盆腔，紧贴宫颈钳夹子宫血管，如有可能，应同时包括前后腹膜，切断后双重结扎，该操作可避免过多出血，贴近宫颈，也避免输尿管损伤。
（7）取出子宫：手指伸入盆腔，紧贴子宫环绕一圈，确认子宫完全游离，用巾钳向下拉出子宫，子宫过大取出困难时，可将子宫切块取出。
（8）缝合盆腔腹膜及阴道残端：提起盆腔腹膜切缘，用可吸收线连续缝合盆腔腹膜。也可先将两侧角行荷包缝合，再由两侧向中间连续缝合，中间打结，这样容易暴露并操作方便。盆腔腹膜缝合后，将两侧骶、主韧带所留缝扎线分别打结加强盆底承托的组织。1号可吸收线连续锁扣式缝合阴道残端。阴道内填塞碘伏纱布条。
（9）结束手术：于腹腔镜下检查盆腹腔，特别注意输尿管的蠕动，确认各创面无出血后生理盐水冲洗，再次检查盆腔及残端有无渗血。取出手术器械，排空腹腔内二氧化碳，逐层缝合腹壁上的穿刺孔。
术中注意事项：
（1）阴式手术部分要有良好的术野暴露，在处理主韧带、骶韧带和子宫血管时，所有的钳夹、凝切和缝扎等操作均应紧靠宫颈进行，以免损伤输尿管。
（2）缝合阴道残端之前应仔细检查各韧带和血管断端，确认无出血后方可进行缝合，并于手术结束前再次通过腹腔镜检查创面，彻底止血。
（3）腹腔镜手术部分应仔细分离盆腔内粘连，恢复盆腔正常的解剖结构，这是保证手术成功和避免严重并发症的前提条件。
（4）腹膜缝合前需留置导尿管，这样才能显示所有在分离膀胱子宫时的膀胱损伤。