情感障碍之西药治疗

　　西药治疗情感障碍在临床应用广泛和普遍，其目的在于控制发作和预防复发。近年来新开发上市的西药，由于其副作用远低于过去的传统药品，所以倍受青睐。所以西药治疗是一种非常不错的治疗手段。

　　一、抗抑郁药抗抑郁药的主要适应证是重性抑郁发作。一般首先得到改善的症状是失眠和食欲障碍，然后相继改善的是激越、焦虑、抑郁和绝望，其后再缓解的症状有能力低下、注意力涣散、无助感和性欲下降等。

　　用药前对患者进行充分的有关抗抑郁药物使用的教育，与选择适当的药物和使用剂量是治疗成功的关键。一般需要告知患者的有：

　　（1）重性抑郁病情的改善将得益于药物治疗。

　　（2）大概需要服药3～4周才会起作用，有的甚至8周，才会出现完整的治疗功效，所以在药物发挥作用以前即使症状得不到改善也不能停药。

　　（3）往往患者自行地过早停药，原因是他们可能感觉好一些，或者认为不再需要这些药品，或者可能认为这些药没有作用。这样是不正确的，药物的治疗应该坚持，直到它们发挥作用的时候。等到患者病情好转后，一般需要继续服药致少4～9月，以预防抑郁的复发。

　　（4）抗抑郁药不具有成瘾性，但最好采取逐渐地停药，让机体有时间进行调整适应，当突然地停止药品时，有些类似戒断症状有可能发生。对一些慢性以及复发性的情感障碍患者，药物治疗可能会持续无限期地进行下去。

　　（5）即使一个药物的疗效不好，还有其他的药物可以选用。在临床中有时医生需要尝试各种抗抑郁药物，以发现适合个体最有效的药物和最佳的联合方式，有时医生需要靠增加剂量来达到治疗作用，因此告诫患者不要丧失信心。由于近年来的发展，目前药品市场上可供使用的抗抑郁药很多，临床医生面临着如何选择一线药的问题，在所有情感障碍治疗的过程中选择某一特定药物的最后理由是患者和其家庭成员有使用该药取得较好疗效的历史。如果得不到这种资料，药物的选择主要是根据药物的不良反应。

　　像其他任何一种药品一样，抗抑郁药在使用几天后，必须由医生检查并可能适当调整所给予的剂量，然后医生会有规律地每间隔一定的时间检查一下药物的作用和功效。临床上导致抗抑郁药治疗失败的原因之一是使用剂量太低、疗程太短。除非由于严重的不良反应导致治疗无法进行下去，一般抗抑郁药的剂量应按标准推荐剂量进行，并且维持在这一剂量水平达4周，直到该药物被认为无效为止。如果患者在使用某种药物的低剂量时，临床症状显示正在改善，则剂量不必再提高，除非在获得最大限度的疗效之前这种临床改善的进程停止。这些是抗抑郁药使用的一般原则。

　　抗抑郁制剂治疗至少应维持6个月或达到既往抑郁发作的时间长度。不少资料显示，使用抗抑郁药作临床预防性治疗对减少复发次数和减轻复发的严重性均有效。停止抗抑郁药应在1～2周内逐渐缓慢地进行。抗焦虑药物和镇静剂不是抗抑郁药，它们有时也被列在治疗抑郁治疗的处方之中，并不是说它们可以被单独用于治疗抑郁障碍。一些主要治疗其他疾病的药物，对抑郁也有治疗作用，如兴奋剂安非他命，不是抗抑郁药，但它偶尔也被用于在严密监控下的抑郁患者。

　　1畅选择性5-羟色胺回收抑制（selectiveserotoninreuptakeinhibitors又称SSRIs）SSRIs是新一代的抗抑郁剂，其药理特点是选择地抑制突触前神经元对5-羟色胺（5—HT）的回收，从而增加突触间隙中的5-HT以传递信息，减少抑郁。由于它对其他受体没有明显影响，副反应较少。目前大多数医生将其作为一线药物使用。

　　目前在临床应用的有氟西汀（fluoxetine，商品名百忧解prozac）、帕罗西汀（paroxetine，商品名赛乐特，seroxat）、舍曲林（sertraline，商品名左复乐，zoloft）等。SSRIs主要适合于抑郁，对其他疾病如强迫症、焦虑症、恐怖症等继发的抑郁也有治疗效果。一般认为疗效和三环类抗抑郁剂相仿，更为安全，不良反应少于三环类且程度较轻，一般无抗胆碱能反应，心脏毒性作用也很轻，易于被患者接受，在临床中已经广泛使用。用药后见效缓慢，一般在1～2周后。SSRIs也可以用于抑郁缓解后的维持治疗，它有预防复发的作用。它们不能用于有狂躁、易激惹和情绪不安者，对于双相障碍者有诱发狂躁的可能，癫痫、肝、肾疾病患者和孕妇、哺乳期妇女应慎用。SSRIs不能和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、电痉疗法合用，如果使用某种SSRIs的患者要改换某种MAOIs，它们之间的间隔时间至少两周。

　　一般每日服药一次，早餐后服用佳，剂量是氟西汀20mg，帕罗西汀20mg，舍曲50mg。少数疗效不佳者可考虑剂量加倍。病情完全缓解后，长期维持治疗可隔日一次。

　　SSRIs的不良反应轻微，相关的有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、头痛、震颤、无力、失眠、焦虑、出汗和性功能障碍等，偶尔有体位性低血压、血管神经性水肿、皮疹、血清转氨酶增高等。

　　2畅三环类抗抑郁剂（TCA）三环类药物是传统经典而有效的抗抑郁药物，包括阿米替林（amitryptiline）、丙米嗪（imipramine）、多虑（doxepine）等等，主要用于治疗重性抑郁，对抑郁发作的患者可有心境振奋作用，对双相障碍的患者又可能引起狂躁发作，故要小心使用。对情绪低落、消极观念和反应迟钝症状效佳，对心境恶劣、环性心境障碍效果较差，对睡眠障碍、躯体症状和植物神经症状疗效较差。这类药物疗效确切，价格便宜，许多医生仍然习惯使用。剂量应由小至大，逐步增加，每日有效剂量一般为150～300mg，6～8月为一疗程，以后再逐步减量。病情缓解后，预防复发用维持剂量，一般是最大剂量的1/3～1/2，维持时间需要2年。心脏病人、老年病人一定要慎用。三环类的药物不良反应很多，也较严重，最严重的是过量服药的致死性问题，其他常见的有：

　　（1）一般反应，头晕、乏力、恶心、呕吐、皮疹等。

　　（2）抗胆碱能副反应，如口干、便秘、肠麻痹、尿潴留、射精延迟、瞳孔扩大、视力模糊、近记忆障碍、定向障碍等。

　　（3）中枢神经系统副反应，出现镇静作用，震颤、共济失调、激越、意识障碍、诱发癫痫等。

　　（4）心血管系统副反应，窦性心动过速、直立性低血压、心律失常和传导阻滞。

　　（5）血象：白细胞可减少，嗜酸性粒细胞增加。

　　（6）严重者出现阿托品样危象。

　　化学结果中含有四环的为四环类抗抑郁药，其代谢过程与药理作用与三环类抗抑郁药相仿，以麦普替林为代表，起效较快，镇静作用较强。每日口服剂量可从25mg开始，逐渐增进到150～250mg。不良反应较三环类略少，主要为口干、眩晕、嗜睡、无力、视物模糊、皮疹和体重增加等，偶尔可引起癫痫发作，心血管方面的不良反应不太突出。四环类药物的过量服用致死性也较SSRIs和MAOIs更严重。

　　3畅单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs）MAOIs对社会心理因素引起的抑郁及具有疑病、恐怖和强迫症状的非典型抑郁效果较好，对抑郁发作时的情绪低落、兴趣减少、焦虑不安和呆滞少动等有效，但对躯体症状疗效差。相对TCA和SSRIs较少作为一线药物使用。这类药物有异丙肼（iproniazid，marsilid），每日剂量50～150mg；苯乙（phenelzine，nardil）；每日剂量60～70mg；异卡波肼（isocarboxazid marplan，闷可乐），每日剂量30mg；苯环丙胺（tranlcypromine），每日剂量60mg。老年人对MAOIs的不良反应多，应慎用。有心、肝疾病和动脉硬化的患者禁用。它对心脏的毒性一般不影响心脏传导和心率，但可以引起低血压，并有植物神经功能障碍。一般的副反应有：失眠、紧张、口干、便秘、排尿困难和皮疹等。与富含酪氨的食品如奶酪、酵母、鱼子等合用时引起血压骤然升高，增加中风发生的可能性，并出现中毒性肝损害，可危及生命，所以这也是近年来少用的原因。与三环抗抑郁药、苯丙胺类药物、左旋多巴等拟交感神经药均不宜合用。过量中毒时可以出现谵妄、激动、高热、惊厥和昏迷状态。

　　4畅新型抗抑郁西药除了前面谈到的选择性5-羟色胺回收抑制剂SSRIs外，还有去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂（NDRI），选择性去甲肾上腺素回收抑制剂（NSRI），5-羟色胺拮抗/回收抑制剂（SARI），5-羟色胺去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI），NE和5-HT2选择性拮抗剂（NaSSA）等。它们的共同特点是：疗效和三环类抗抑郁药相当，更为安全，不良反应较少，对心脏没有明显毒性，往往每天只需服药一次，起效时间不短于两周。

　　二、抗狂躁药锂盐（lithium）是常用的抗狂躁的药物，在临床中已经被使用了很多年，主要适用于狂躁发作，可用于急性发作期，也可以用于缓解期的维持治疗。对慢性双相障碍患者，因为它能消除心境的两极摆动，所以也常用。锂盐的有效率为80%，有效时间约为一周。由于锂盐的治疗剂量和中毒剂量非常接近，所以用起来要非常小心，如果患者先前存在有甲状腺、肾脏、心脏疾病，糖尿病或癫痫，一般不推荐使用。怀孕的妇女也应禁用，尤其是头三个月。锂盐具有加强肌肉松弛剂的作用，呼吸恢复缓慢，因此，在电痉治疗前不宜使用锂盐。锂盐目前有多种形式，如碳酸锂、醋酸锂、溴化锂、枸橼酸锂等，常用的形式是碳酸锂。锂盐剂量应由小至大，3～5天内逐步加量，最大剂量可达到600～2000mg/d，维持剂量可为500～1000mg/d，分2～3次服用。老年、儿童应减量，若与别的药物合用时也应减少剂量。血中锂含量的增高是危险的，所以服药期必须严格控制和检测血锂浓度，根据血锂浓度来调整剂量。急性期有效治疗血锂浓度为0畅6～1畅2mmol/L，维持治疗时为0畅4～0畅8mmol/L，一般不能超过1畅4mmol/L。血锂浓度到达1畅5mmol/L以上视为锂中毒，表现有共济失调、意识障碍、反射亢进、高热、昏迷、心律失常、血压下降、无尿或少尿。必须停药和紧急抢救，否则有生命危险。锂盐的一般副作用较多，常见而无危险性的有如疲乏、恶心、上腹不适、呕吐、腹泻、心电图改变、震颤（细微）及轻微的协调障碍、白细胞增高、体重增高、甲状腺功能低下或甲状腺肿、多尿、口渴、脱发和皮疹等，当反应轻微时，多在对症处理后得到控制，一般不影响继续用药。临床医生对接受锂盐治疗的患者应该对其甲状腺、肾脏和心脏的状态进行仔细的观察。

　　有两种抗痉挛药能使情绪稳定，卡马西平和丙戊酸钠在情感调整中获得广泛的接受。双相障碍患者服用一种以上的西药时，常包括锂剂和抗痉挛药，找到最佳的服药搭配方式是极度重要的，并且治疗中也需要密切的检测。

　　情感障碍治疗用药和其他的西药共同使用的时候，需要在使用之前向医生征求许可，在未得到许可之前不要盲目服用。一些酒精制剂等，在情感障碍治疗期间应当尽量避免和减少。在药物使用期间，临床医生要经常警惕情感障碍患者的自杀危险，因为治疗情感障碍药物的大量吞服许多都具有致死的危险。所以除非患者有亲人负责监督药物的使用，否则不能让病人携带大量药物离开医院。