肝衰竭的并发症
肝衰竭是一类病死率甚高、严重威胁人们健康的肝脏疾病，也是临床医师最具挑战的疾病之一，常可发生多器官衰竭、肝性脑病、脑水肿、继发感染、凝血障碍、血液动力学紊乱以及各种肾脏和代谢的并发症。
1、肝性脑病、肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，相关的有氨中毒学说，支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡及假性神经递质学说，γ-氨基丁酸学说等，其他一些神经毒性物质的增多，如硫醇类，短链脂肪酸，谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均与肝性脑病的发生有一定关系，肝功能衰竭的晚期均可发生肝性脑病，有广泛门-腔侧支循环或门-腔分流术的患者，进食蛋白过多或上消化道出血也可诱发肝性脑病。
2、脑水肿、暴发性肝衰竭发生脑水肿的机制尚未完全明了，可能是血管性及脑细胞毒性共同作用的结果，与血-脑屏障的崩解，脑细胞线粒体功能受损，脑细胞膜Na-K-ATP酶受抑制，胆汁酸-内毒素-氨的协同作用，致渗透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形胶质细胞内堆集，脑渗透压调节功能受损，细胞外间隙扩大，脑血管内微血栓形成及脑血管对二氧化碳的反应性丧失导致脑阻力血管扩张，脑血流的自动调节功能丧失有关，脑水肿发生后患者昏迷加深，有呕吐，血压升高，视盘水肿等颅内压增高的表现，可有瞳孔扩大，固定及呼吸变慢，心动过缓，锥体束征阳性，踝阵挛，严重者可形成脑疝，如形成中脑幕疝，可出现陈-斯（Cheyne-Stokes）氏呼吸，瞳孔缩小，眼睛向上方凝视及性格改变，如形成大脑中叶勾突幕疝，可出现意识丧失，瞳孔散大固定，半身瘫痪等，如形成小脑扁桃体枕骨大孔疝，可导致意识丧失，呼吸不规则甚至暂停，如不及时治疗可迅速死亡。
3、继发感染、由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染，常见的继发感染包括肺部感染，败血症，尿路感染，胆道及肠道感染，真菌感染等，病原菌以G菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等，真菌感染则是导致患者死亡的主要原因之一，患者可出现发热，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞分类增加，核左移，病情急剧恶化，并可出现各系统感染的相应症状。
4、原发性腹膜炎、暴发性肝衰竭发生原发性腹膜炎的原因可能与肠原性细菌易位（translocation）通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔抵抗力下降有关，有资料表明腹水蛋白<10g l=>10g/L者的10倍。
5、肝肾综合征肝肾综合征、是在严重肝细胞坏死后，产生门脉高压，体内扩血管物质增加，外周血管阻力减小，有效循环血量相对减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统活性增高及抗利尿激素分泌增加，产生腹水和水肿及肾脏血管收缩，超过肾功能的代偿功能，产生的功能性肾功能不全，暴发性肝衰竭患者产生肝肾综合征多为急性型，发生于严重肝功能不全伴腹水的患者，或伴发肝性脑病，细菌感染或出血的患者，表现为少尿或无尿，血浆尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常规检查正常或轻微异常，尿/血浆渗透压比值>1.0，尿钠浓度<10mmol l=>30，常伴有腹水，稀释性低钠血症，低血压和黄疸，经扩容治疗不能获得持久的改善。
6、急性胰腺炎、在暴发性肝衰竭死亡患者尸解时发现约有1/3合并出血坏死性胰腺炎，其发生机制不明，有人统计在暴发性肝衰竭患者急性胰腺炎的发病率达23%～33%，由于患者处于昏迷状态，生前诊断极为困难，而且一旦发生足以致死，对暴发性肝衰竭患者定时检测血淀粉酶可能有助于诊断，但仅有1/3的患者淀粉酶升高。
7、低白蛋白血症、暴发性肝衰竭时因大量肝细胞坏死，导致白蛋白合成功能衰竭，由于白蛋白在体内的半衰期为13天，因此若患者在2周内恢复或死亡，血清白蛋白水平可保持正常或原有水平，若病程超过2周，因体内的白蛋白逐渐分解，而肝脏合成白蛋白极少，可出现低白蛋白血症。
8、心血管和血流动力学、异常暴发性肝衰竭时心血管系统并发症主要包括心脏本身损害，高动力循环和急性门静脉高压，心脏本身的损害可能主要是由于病毒对心脏的侵害及凝血机制障碍导致心脏出血性损害所致。
9、上消化道出血、暴发性肝衰竭患者有明显的凝血机制障碍，加上门脉高压的形成，肝脏对胃泌素和组胺等物质的灭活减少导致高胃酸分泌，内毒素血症等因素，极易发生上消化道出血，暴发性肝衰竭患者发生上消化道出血最常见的原因是急性弥漫性胃黏膜糜烂，食管静脉曲张破裂出血较少见，出血往往较突然，一般无明显先兆征象，少数患者可有频繁呃逆，表现为突然大量呕吐鲜血，血压迅速下降进入休克状态，出血发生后患者原有的肝脏损害进一步加重，黄疸进行性加深，凝血酶原时间进一步延长，并在数天内出现肝性脑病，肝肾综合征或原发性腹膜炎等严重并发症，上消化道出血是暴发性肝衰竭最常见的致死性并发症，也是其他严重并发症的始因。
10、凝血功能障碍、暴发性肝衰竭出血的发生率达73%，其中严重出血为30%，最常见的出血部位是胃肠道，其他包括鼻咽部，肺，腹膜后，肾脏，注射部位等，颅内出血少见，但后果严重，DIC发生后毛细血管及小血管内广泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，随后引起继发性纤维蛋白溶解，导致更严重的出血，临床表现为皮肤，黏膜广泛出血，并引起循环衰竭及肾，脑等重要器官功能障碍，加速死亡。
11、呼吸衰竭和肝肺综合征、约30%的暴发性肝衰竭病人发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS），患者出现呼吸频数困难，心率加快，发绀，烦躁，并进行性加重，呼吸频率>35次/min，可出现血水样痰，经常规给氧难以缓解，早期心肺检查可无异常，随着病情的发展可听到湿啰音和哮鸣音及吸气末爆破音，后期出现肺实变体征，X线检查早期无异常或肺纹理轻度增加，中晚期可出现斑片状或大片阴影甚至呈“白肺”，血气分析动脉血氧分压<8kPa并进行性下降，肺泡气-动脉血氧分压差增大，诊断依据临床表现和血气分析结果不难作出，但应注意与心源性肺水肿鉴别。
12、低血糖水电解质平衡紊乱和酸碱失衡、约40%的暴发性肝衰竭患者有严重的低血糖，其发生机制包括糖异生障碍，胰岛素灭活减少，肝细胞内糖原储备减少糖动员障碍等，常见于儿童，低血糖可迅速出现，易被误为肝性脑病，并可加重肝性脑病和脑水肿，一般来说肝衰竭病人每天应至少补充300g葡萄糖，当血糖低于3.5mmol/L，应立即静注50%葡萄糖50～100ml，尽量应用高渗（30%～50%）葡萄糖液以减少水的摄入。