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直接型颈动脉海绵窦瘘治疗前的注意事项

  (一)治疗

  颈动脉海绵窦瘘治疗的主要目的是保护视力、消除杂音、使突眼回缩和防止脑缺血。治疗原则是关闭瘘口,同时保持颈内动脉的通畅。治疗方法取决于瘘口的流速、流量、动脉供血及静脉引流途径。少数症状轻微、发展缓慢的病人可考虑保守疗法和颈部压迫疗法,但绝大多数直接型颈动脉海绵窦瘘很少有自愈的机会,特别是大量鼻出血、急性视力下降或失明、颅内血肿或蛛网膜下腔出血及严重脑缺血者,应作急诊治疗。目前,颈动脉海绵窦瘘首选血管内介入治疗,若介入治疗困难或先前颈内动脉已被结扎者可考虑直接手术。

  1、血管内介入治疗

  (1)栓塞途径:最常用的是经动脉入路,方法简单,成功率高;如颈动脉已结扎闭塞或颈内动脉迂曲狭窄,插管困难或瘘口过小,球囊无法通过时,也可选择经岩窦或眼上静脉入路方法。

  (2)栓塞材料:

  ①可脱性球囊:可脱球囊栓塞法,操作简单,创伤小,并发症少。操作者在透视下将球囊导管送入瘘口内,用等渗造影剂充盈球囊;再经导引管注入造影剂。如显示瘘口闭塞,颈内动脉通畅,则可解脱球囊;如一个球囊不能将瘘口堵塞,也可放入数个球囊。最理想的是球囊位于颈内动脉腔外海绵窦内,造影时海绵窦不再显影,颈内动脉血流通畅,此时病人自觉颅内杂音消失,听诊时也无杂音闻及。但此法也会遇到一些困难,如球囊可能同时堵塞瘘口和颈内动脉;球囊内造影剂过早泄漏而使球囊变小、移位,导致瘘口再通;颅底骨折,突入窦内的碎骨片刺破球囊引起瘘口再通;瘘口太小,导管和球囊无法送入。在不得已的情况下只能闭塞颈内动脉,但事先必须作颈内动脉闭塞试验,了解侧支循环的条件和病人的耐受情况。

  ②微弹簧圈:微弹簧圈由铂丝或钨丝制成,直径为0.33~0.36mm,可通过Magic3F/2F微导管,进入球囊不易通过的较小瘘口。当微导管尖端进入海绵窦内后,将微弹簧圈送入,利用弹簧圈本身的机械栓塞作用和其所带的尼龙纤维诱发血栓形成,以闭塞瘘口。该方法能迅速促进海绵窦内血栓形成,瘘口被血栓封闭,而颈内动脉又保持通畅,即达到治疗目的。该方法不仅可用于动脉途径,也可用于静脉途径进行栓塞,有广泛的应用前景。

  ③液体栓塞剂:液体栓塞剂如IBCA(氰基丙烯酸-异丁酯)、HEMA(甲基丙烯酸-2-羟基乙酯)等由于操作难度高,而且容易引起脑栓塞,目前已较少单独使用,必要时仅作微弹簧圈栓塞的补充。

  (3)血管内治疗的其他方法:带线颈内动脉栓塞术,又称“放风筝法”。治疗时将小块肌肉用细丝线缠成直径约4mm的小球,作为栓子,系一根尼龙丝,通过颈动脉上的小切口将栓子注入颈内动脉,栓子随血流漂至瘘口后堵塞瘘口,确定位置正确后固定尼龙丝,以防滑脱。亦可用止血海绵及聚氨基甲酸乙酯等作为栓子。但此法有很大盲目性,目前已很少应用。

  2、手术治疗

  (1)经海绵窦颈内动脉修补术:直视下修补海绵窦的颈内动脉破口。Parkinson手术,通过海绵窦外侧壁的滑车神经下缘、三叉神经眼支上缘及鞍背到斜坡连线所构成的Parkinson三角,进入海绵窦,沿窦内的颈内动脉找到瘘口,并夹闭或缝合。Dolence手术,采用翼点切口,打开岩骨颈动脉管,临时阻断颈内动脉,暴露海绵窦段颈内动脉,进行修补或结扎。白马手术,通过海绵窦上壁、后床突前外侧缘、动眼神经入口前缘和颈内动脉穿过硬脑膜处三点之间的内侧三角区,修补瘘口。以上几种手术,创伤和风险较大,成功率不高,难以推广应用,仅适用于各种方法失败后的尝试。

  (2)海绵窦电凝固术:由于血细胞表面带有负电荷,铜等金属丝表面带有正电荷,将铜丝插入海绵窦内,可使血液内的有形成分凝集于铜丝周围形成凝血块而封闭瘘口,达到治疗目的。铜丝可经眼上静脉插入,也可开颅后经蝶顶窦、大脑中静脉或从海绵窦壁直接插入。铜丝插入后再通以电流(直流电0.2~0.8mA),可加速窦内血栓形成。术中监听颅内杂音,一旦杂音消失,表示瘘口已近闭塞,即可结束手术。此方法操作简单,颈内动脉通畅率较高,缺点是瘘口可能闭塞不全。

  (3)孤立术:将颈内动脉颅外段和床突上段联合结扎并加动脉内肌肉填塞,随着该段颈内动脉内血流消失和血栓形成,最终使瘘口完全闭塞。该方法操作简单,也能达到杂音消失、改善眼部症状的目的,但由于牺牲颈内动脉,脑侧支循环不良的病人会发生脑缺血,甚至病残;同时,由于颈内动脉的结扎阻断了以后血管内治疗的动脉通道,因此仅在其他方法无效时应用。

  (二)预后

  随着介入栓塞技术的提高,直接型颈动脉海绵窦瘘的治疗效果得到很大的提高,并发症的发生率也得到了很大的降低。