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小儿急性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断?

  【临床表现】

  1、少尿型急性肾功能不全可分为少尿期、利尿期、恢复期,小儿各期间分界往往不明显。

  (1)少尿期:ARF特别是急性肾小管坏死,常有明显少尿期,持续10~14天左右。

  ①少尿:新生儿期尿量<1ml/(kg·h),婴幼儿<200ml/d,学龄前期<300ml/d,学龄期<400ml/d即为少尿,如<50ml/d则为无尿。

  ②氮质血症:血BUN、Cr增高,并出现由于毒素在体内潴积而引起的全身各系统中毒症状,如厌食、恶心、呕吐、呕血、嗜睡、烦躁、贫血等。

  ③水钠潴留:全身水肿、血压升高,并可出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等表现。

  ④电解质紊乱:高钾血症,可表现为烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、四肢麻木、胸闷、憋气、心率缓慢、心律不齐。ECG示T波高尖、QRS波增宽等。低钠血症,可出现表情淡漠、反应差、恶心呕吐甚至抽搐等。高磷及低钙血症,可出现手足搐搦、惊厥等。

  ⑤代谢性酸中毒:表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、恶心、呕吐、呼吸深大,甚至昏迷、休克等。

  ⑥内分泌及代谢改变:PTH升高、降钙素(CT)下降;T3、T4下降,TSH正常;促红素降低;ADH及肾素-血管紧张素-醛固酮活性均升高;生长激素也升高;糖耐量降低及胰岛素抵抗,胰岛素、胰高血糖素水平升高。

  (2)利尿期:当尿量>2500ml/m2时即进入多尿期,肾功能逐渐恢复,血BUN及Cr在多尿开始后数天下降,毒物积蓄所引起的各系统症状减轻。在多尿期易出现脱水及低血钾、低血钠。

  (3)恢复期:多尿期后尿量渐恢复正常,血BUN、Cr逐渐正常,肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复,少数可遗留不同程度的肾功能损害,表现为慢性肾功能不全,需维持透析治疗。

  2、非少尿型急性肾功能不全

  (1)无少尿表现,每天平均尿量>1000ml。

  (2)多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。

  (3)临床表现较少尿型轻,并发症少,病死率也低。

  3、高分解型急性肾功能不全

  (1)病因:多继发于大面积烧伤、挤压伤、大手术后和严重感染、败血症。

  (2)血生化改变:组织分解极为旺盛,血BUN、Cr及血钾迅速上升,HCO3-迅速下降。血BUN每天升高>14.3mmol/L,血Cr每天上升>176µmol/L,血K每天上升>1.0mmol/L。

  (3)死亡率高:高钾血症及代谢性酸中毒极为严重,死亡率高。

  【诊断】

  诊断ARF时应首先从临床入手,确定ARF是少尿型、非少尿型、还是高分解型,然后再弄清其原因是肾前性、肾性还是肾后性,最终明确病因。

  中华儿科学会肾脏学组1993年拟定ARF的诊断标准为:

  1、诊断依据

  (1)尿量显著减少:少尿(<250ml/m2)或无尿(<50ml/m2),无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。

  (2)氮质血症:血清肌酐(Scr)>176mol/L,BUN>15mmol/L,或每天Scr增加>44~88µmol/L或BUN增加>3.57~7.5mmol/L,有条件时测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率)Ccr常<30ml/(min·1.73m2)

  (3)常有酸中毒、水电解质紊乱等表现。

  2、临床分期

  (1)少尿期:少尿或无尿,伴氮质血症,水过多(体重增加、水肿、高血压、脑水肿),电解质紊乱(高血钾、低血钠、高血磷、低血钙等),代谢性酸中毒,并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。

  (2)利尿期:尿量渐多或急剧增加(>2500ml/m2)、水肿减轻,氮质血症未消失,甚至轻度升高,可伴水、电解质紊乱等表现。

  (3)恢复期:氮质血症恢复,贫血改善,而肾小管浓缩功能恢复较慢,约需数月之久。

  3、肾前性与肾性肾功能衰竭实验室鉴别要点(表1)。