上消化道出血量怎么估计

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。现结合消化道出血诊治指南等整理一下有关上消化道出血量估计方面的内容。

　　一、呕血与黑便

　　呕血与黑便是上消化道出血的典型症状，呕血和黑便的鉴别诊断对上消化道出血的诊治至关重要。一般说来幽门以下出血易出现黑便，而幽门以上出血易致呕血（与出血量大小有关）。呕血一般都伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血。

　　1、呕血的颜色

　　取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间较长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变成正铁血红素，呕出物呈咖啡渣样。

　　2、呕血与咯血相鉴别

　　咯血为咳出，非呕血，此时血液呈鲜红色，或痰中带有血丝或有起泡和痰液，常呈碱性，患者有呼吸道病史和症状。而呕血多数呈咖啡色（食管出血多为鲜红色），混有食物，呈酸性，患者有消化道病史和症状。鼻腔和口腔疾病、手术出血时，血液也可从口腔流出，血液被吞下后也可以出现黑便，可根据有无口腔和鼻咽部疾病和手术史加以鉴别。

　　3、黑便与暗红色血便

　　若血液在肠道停留时间较长，经肠道细菌的作用变为硫化物，则呈黑色，且黏稠发亮状似柏油样大便。部分上消化道出现患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象先于呕血和黑便出现，此类患者应避免漏诊和误诊。服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑。对可疑患者可作粪便潜血试验。

　　根据临床上的观察和实验证实，每日上消化道出血量＞5～10ml时，粪潜血试验即可出现阳性反应。出血量超过50ml，大便即可呈现黑色。胃内积血量250～300ml时即可发生呕血（咖啡色）。失血量达到全身血量的30%时，患者即可出现休克。

　　二、活动性出血的判断

　　对于胃肠道出血患者，应严密观察，有下列临床表现，应认为有活动性出血：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，粪便稀薄，呈暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降。③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血液。

　　三、出血量估计

　　对于胃肠道出血的估计主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是血压、脉搏的动态观察。根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。

　　1、一般情况

　　失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，一般无全身临床症状。

　　出血量超过400ml，又出血过快时，患者会有头晕、乏力、口干、心动过速、血压过低等表现。

　　出血超过1200ml，有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等表现。

　　若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

　　大量出血：急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上，或血容量减少20%以上。

　　显性出血：呕血或黑便，不伴循环衰竭。

　　隐性出血：粪便潜血试验阳性。

　　持续性出血是指在24小时内的2次胃镜所见均为活动性出血。

　　2、脉搏

　　脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱）。

　　脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

　　有些患者出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让患者坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

　　3、血压

　　血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

　　当急性失血800ml左右时（约占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

　　急性失血800～1600ml时（约占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。

　　急性失血1600ml以上时（约占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。

　　有学者主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.5，表示血容量正常。指数=1，大约失血800～1200ml（约占总血量20%～30%），指数＞1，失血1200～2000ml（约占总血量30%～50%）。

　　有时，一些有严重消化道出血的患者，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，直肠指检有血便，则提示为消化道出血。

　　4、血常规

　　血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞比容测定可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

　　如果患者出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×；109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

　　5、尿素氮

　　上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133&mu；mol/L以下，而尿素氮＞14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。