慢阻肺护理的查房

　　慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的疾病状态，其中就包括人们常说的“老慢支、肺气肿”，是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见，与老年人的呼吸道防御功能下降有关。该病患病率高，病程长，最终会导致呼吸致残，造成沉重的社区经济负担。

　　发病因素：

　　除个体的遗传因素外，慢性阻塞性肺疾病的发病与环境因素关系密切，吸烟是阻塞性肺气肿最重要的发病因素之一，吸烟量与肺功能损害程度相关。职业性接触粉尘和有害气体以及空气污染物、烹调时接触的油烟和燃料产生的烟尘也与慢性阻塞性肺疾病的发生有关。呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病发病和加重的一个重要因素，常见的呼吸道感染包括感冒、气管-支气管炎、肺炎。

　　本病的特点：

　　慢性阻塞性肺疾病多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由感冒迁延不愈，演变为慢性支气管炎。到夏天气候转暖时多可自然缓解。慢性支气管炎者有多年的咳嗽、咳痰史，并发感冒时常有痰量增多、颜色转黄、变得更稠而不易咳出。病变严重时咳嗽、咳痰常年存在，无冬重夏轻季节性变化。肺气肿患者常有气急症状，早期多在活动如登楼或快步行走时感到气急，以后发展到走平路时亦感气急，若在说话、穿衣、洗脸乃至静息时有气急，提示肺气肿相当严重。

　　疾病预后：

　　慢性支气管炎如无并发症，预后良好；如病因持续存在，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。但肺心病经积极治疗仍然可以延长寿命、提高生活质量

　　慢性阻塞性肺疾病怎样防治？

　　1.戒烟，避免被动吸烟。

　　2.控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。

　　加强锻炼

　　3.加强运动锻炼，增强体质，提高机体抗病能力，改善心肺功能。

　　（1）耐寒锻炼：可采用冷水洗脸，以逐渐提高机体对外界寒冷环境的适应能力。不适应者可先从温水开始，逐渐降低水温。若再不适应，可从夏季开始。具体做法是：先用手按摩面颈部数分钟后，用冷水毛巾擦身。持续锻炼到9月份，再恢复到用冷水毛巾擦洗面颈部。冬季还可以用冷水洗脸，最低限度也要用冷水擦洗鼻部。

　　2）全身运动锻炼：基本原则是选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度及锻炼时间，运动量应从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力。锻炼的方式有步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务劳动、太极拳、广播体操、柔软操、气功等。

　　疾病的防治

　　4.积极防治呼吸道感染：避免受凉，防止感冒，一旦发生感冒应及时治疗。预防可选用气管炎疫苗、卡介苗制剂、转移因子、核酪、胸腺激素、胎盘多肽、肺炎球菌疫苗、流感疫苗，以提高免疫力。

　　5.凡慢性咳嗽、咳痰者均应及时到医院进行肺功能检查，以免延误诊治

　　6.药物治疗

　　（1）支气管扩张剂治疗：目的是松弛支气管平滑肌使支气管舒张，缓解气流阻塞症状。该治疗虽然不能使所有患者肺功能得到改善，但患者症状可有一定缓解。常用药物包括&beta；2受体激动剂（短效制剂如沙丁胺醇、特布他林，长效制剂如沙美特罗、福莫特罗）、抗胆碱药（异丙托溴铵、噻托溴铵）以及茶碱类药物等，给药途径有多种，包括定量吸入器与经贮纳器吸入、干粉定量吸入、口服和水溶液的雾化吸入等。

　　6.药物治疗

　　（2）抗炎制剂：糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂等。

　　（3）抗蛋白酶制剂

　　（4）抗氧化剂

　　（5）黏液调节制剂：如N-乙酰半胱氨酸、甲基半胱氨酸等。

　　（6）其他药物：祛痰药、呼吸兴奋剂等。

　　7.非药物治疗

　　（1）加强营养支持疗法。

　　（2）康复治疗：理疗、呼吸肌锻炼（健身运动、腹式呼吸、缩唇呼吸、全身性呼吸体操锻炼）、膈肌起搏等。

　　（3）机械通气：根据病情选择无创机械通气或有创机械通气。

　　（4）手术治疗：肺减容术、肺移植术

　　7.非药物治疗

　　（5）长期家庭氧疗（LTOT）：可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。LTOT指征：PaO2&le；55mmHg或SaO2&le；88%，有或没有二氧化碳潴留；PaO250-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。LTOT方法：鼻导管给氧，一般持续低流量吸氧，氧流量1.0-2.0升/分钟，吸氧时间＞15小时/天，维持在静息状态下，PaO2&ge；60mmHg和（或）SaO2&ge；90%。

　　非药物治疗

　　8.急性加重期应采用以抗感染为主的综合治疗，并根据病情决定是否住院

　　9.中医中药治疗及理疗

　　告知：

　　饮食指导：

　　1、保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充足量的水分。

　　2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。

　　饮食指导：

　　3、避免食用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等。

　　4、少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜。

　　用药指导

　　1、告知患者如何服药及用药的注意事项和不良反应

　　2、遵医嘱合理用药，避免滥用药物。

　　心理指导

　　1、培养爱好，转移注意力，如听收音机。

　　2、认真倾听患者诉说，消除焦虑。

　　3、指导患者家属理解，满足其心理需求，增强战胜疾病的信心。

　　护理措施：

　　1、观察痰液的性质、量，咳嗽的时间。

　　2、观察喘息的发作情况。

　　3、保持呼吸道通畅，经常变换体位，促进痰液排出。

　　4、采取有效的咳嗽方式。

　　5、多饮水，促进痰液稀释。

　　护理问题：

　　1、气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关。措施：

　　（1）。病室内环境安静、舒适，空气清新。卧床休息，协助病人生活需要减少氧气消耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。

　　（2）。监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状。

　　气体交换受损的措施

　　（3）。氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法。告知病人持续低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻导管吸氧，氧流量为1L，每天15小时以上，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸入的氧气的湿化。

　　（4）。在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次每次5-10分钟。

　　（5）。按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。

　　2、清理呼吸道无效

　　与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关

　　1、指导定期（2-44小时）进行数次随意的深呼吸（腹式呼吸），吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有利于痰液咳出。2。减少尘埃与烟雾的刺激，避免诱因，注意保暖。

　　2、清理呼吸道无效

　　3、保持每天饮水1.5-2L以上，因足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释排出。

　　4、按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌操作，加强口腔护理；湿化时间10-20分/次

　　3、营养失调

　　1、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免使用产气（豆类、土豆、胡萝卜、汽水）及易引起便秘（油煎食物、干果、坚果等）的食物，少量多饮；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。

　　营养失调的护理措施

　　2、如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。

　　3、良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口促进食欲。必要时口腔护理。

　　4、必要时静脉输液补充营养。

　　4、生活自理能力低下

　　1、多与病人接触，了解生活习惯和自理能力给予适当的帮助。

　　2、协助病人进餐、洗漱、在室内做一些轻微的活动等，满足日常生活需求。

　　生活自理能力低下的护理措施

　　3、消除依赖心理，与病人共同探讨其现有的自理能力，鼓励病人最大限度进行自理活动，并对于病人的进步及时给予肯定。

　　4、将病人常用物品放在伸手可及的地方。

　　5、焦虑

　　与日常活动时供氧不足、疲乏有关

　　1、要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。

　　2、帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识（症状、诱因、治疗和护理等），使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。

　　3、鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力。

　　健康指导内容有：

　　1、半卧位的意义。由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。

　　2、吸氧指导。对于持续低流量吸氧要指导病人和家属做到：

　　吸氧指导

　　（1）了解吸氧的目的、必要性及注意事项；

　　（2）用于低流量（2L/min）不要随意调高，每日吸氧的时间不宜少于15小时，特别是夜间不要间断；

　　（3）注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸等意外发生。

　　A氧疗的有效指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

　　如何做到积极排痰？

　　在临床中应很好的把握“湿”、“翻”、“叩”、“咳”四字诀，促进痰液稀释，利于咳出，并防止泡萎缩及肺不张

　　湿：即湿化呼吸道

　　首先患者要先做到多饮水，保持每天有1500~2000毫升的液体摄入量，喝水不少于8杯。最好的饮水法是每次少量约30~50毫升，每10~20分钟饮水1次，这样对呼吸道湿化效果较好。其次是增加室内的湿度，尤其是在天气干燥的冬春季，要注意保持室内湿度不低于60%。可经常往地上洒水，勤拖地板或在暖气片上放置一盆清水，用这些方法来增加空气中的水分。

　　湿：即湿化呼吸道

　　在临床治疗上要注意氧气的温化和湿化，即使氧气通过盛有60~80摄氏度温水的湿化瓶后再吸入。对于痰液粘稠无法咳出的患者可采用超声雾化吸入，可在雾化罐内加入生理盐水30~50毫升糜蛋白酶5毫克、氨溴索30mg和相应抗生素，以促使痰液稀释利于咳出。

　　翻：即勤翻身

　　对于需卧床静养的慢阻肺患者或神志不清患者来说，定时翻身不仅有利于痰液排出，而且可防止肺泡萎缩和肺不张。一般情况下，每1~2小时翻身1次，若痰量过多，应每10~20分钟翻身1次，可起到体位引流的作用。

　　翻：即勤翻身

　　翻身动作不可过快、过猛，应当缓慢进行，逐步翻至所需体位。翻身时应配合扣背、深呼吸及有效排痰，而不是单纯为了翻身而翻身

　　叩：即叩背。

　　对于呼吸道分泌物多且难以排出的患者，叩背应与咳痰相配合。要“叩”得有效，须掌握正确的方法：操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松手腕，均匀叩击，每一部位叩击1分钟；

　　叩：即叩背。

　　叩击顺序应沿支气管行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律的叩拍患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸。叩背需注意两个问题：一是饭后1小时不宜叩背，以免引起呕吐；二是叩背时患者应侧卧位，去枕，以利于痰液引流。

　　咳：即咳痰

　　是排痰调理的最终目的。在上述“湿”、“翻”，“叩”等措施实施中或实施后，应鼓励或协助患者排痰。一般方法为先做深呼吸，在呼吸时用力咳嗽，重复数次。如痰液已到器官或者咽喉部而无力咳出时，可用双手压迫患者下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽将痰排出，必要时用吸痰器帮助排痰