妊娠合并症是什么？

　　妊娠合并症又称妊娠加杂症是在未孕之前或妊娠期间发生的非妊娠直接引起的疾病

　　妊娠终止疾病也不一定随之消失若是这些疾病出现于妊娠之前并不影响卵巢的排卵及受孕但一旦妊娠后原有疾病便可影响妊娠的进程及胎儿的生长发育而妊娠又可使原有疾病恶化影响孕妇的健康妊娠合并症是产科领域的重要问题常见的影响较大的妊娠合并症有心脏病慢性高血压病糖尿病肝炎慢性肾炎急性阑尾炎贫血骨软化症等

　　妊娠合并心脏病

　　妊娠及分娩会进一步增加心脏负担引起心功能再减退甚至孕产妇死亡妊娠合并心脏病仍占孕产妇非产科死亡原因的首位

　　妊娠分娩及产褥期与心脏病的相互影响可从不同时期分析

　　①妊娠期：孕期总血容量增加血液动力学改变心排血量明显增加心率加快心脏负担增加心脏作功的高峰期为～孕周再者子宫增大横膈上升心脏及大血管移位这些都机械地增加了心脏负担

　　②分娩期：第产程时子宫收缩使心排血量阵发性地增加％左右平均动脉压增高％因此左心室的负担更加重第产程时腹肌及骨骼肌都参加屏气周围血管阻力加大肺循环压力增高腹压加大使内脏血液涌向心脏此时心脏负担最重原来心功能不全的患者此时容易发生心力衰竭

　　③产褥期：产后～小时内子宫逐渐缩小多量血液进入体循环且组织内的液体也开始回到血循环又增加心脏的负担此时极易发生心力衰竭

　　妊娠合并心脏病的种类中国上海市的资料显示～年风温性心脏病占第一位先天性心脏病第二然后是心律失常心肌炎等；而～年先天性心脏病跃居第一位风心病已退居第二位心肌炎心肌病及心律失常均明显上升

　　妊娠期心脏病的处理原则应由产科及心脏科医师共同协作管理患者

　　首先要正确估计该孕妇能否继续妊娠心脏病患者能否妊娠没有绝对的指标一般心功能在Ⅲ～Ⅳ级或有过心衰史有活动性风湿热心房颤动高度房室传导阻滞肺动脉高压心内膜有活动性炎症明显紫绀者均不宜妊娠应在妊娠周以前作人工流产若妊娠已～个月心脏负担已与足月相似应结合具体情况慎重考虑并积极预防及治疗心衰若情况尚可继续妊娠可待胎儿成熟后终止妊娠若妊娠对孕母不利则应以母体安全为主适时终止妊娠对确定继续妊娠者要加强产前检查未经产前检查的心脏病孕妇心力衰竭的发生率和死亡率较有良好产前检查者高倍预防心力衰竭最主要的是安排好工作和生活应有充分的睡眠与休息避免过度劳累纠正贫血及预防感染特别是上呼吸道感染孕妇还应早期住院观察尤以心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上者具体治疗可参见心力衰竭

　　分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级者可选择阴道分娩而心功能Ⅲ～Ⅳ级者以择期剖宫产为宜临产后应给予半卧位；充分给氧尽量保持安静以减少氧耗量；减少屏气以免肺循环压力及腹压增高内脏血液涌向心脏产后～小时内减少搬动投以大量抗生素预防感染分娩期出现心衰者最好行剖宫产尽快结束分娩

　　心脏病的手术问题原则上心脏手术在未孕时进行但必须在孕期进行手术者最好在孕周以前进行先天性心脏病手术后心功能良好者可以妊娠但其缺陷修补部位常易带菌所以终止妊娠前后应使用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎的发生先心病手术后仍有发绀及肺动脉高压者不宜妊娠风心病手术后能否妊娠应按心功能来决定人工瓣膜置换手术后妊娠是一个新课题妊娠后的处理视瓣膜的材料而定若系机械瓣膜在孕期仍需继续抗凝治疗因此有些学者认为换机械瓣手术后最好不要妊娠

　　妊娠合并急性病毒性肝炎

　　急性病毒性肝炎在妊娠各期都可发生发生率在～％之间妊娠中晚期合并肝炎的发病率不仅比早孕时高且病情较严重特别在妊娠晚期易发展为重型肝炎或急性或亚急性肝坏死个别重型患者的病情在分娩后可继续恶化患急性乙型肝炎或携带病毒的孕产妇对胎婴儿有垂直传播乙型肝炎的可能性

　　妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断：

　　孕妇合并肝炎的确诊比非妊娠期困难特别在妊娠后期分娩前后尤然因妊娠期母体环境有很大改变可伴有其他非肝炎因素（如妊高征及其他病理性产科情况）引起的肝功能异常因此SGPT的升高不一定是肝炎需要综合多方面的材料如流行学资料临床症状及体征肝功能试验和免疫学检测等进行判断甚至有时需在产后继续随诊应在产前检查时常规测肝功能（如SGPT）乙型肝炎三大抗原抗体系统

　　妊娠合并肝炎应与妊娠期许多病理情况引起的肝功能异常相鉴别而妊娠期急性脂肪肝与重型肝炎容易混淆前者的特点为发病急骤多发生于妊娠～周间发病前完全健康发病初期感疲乏剧烈头痛口渴多饮多尿然后出现阻塞性黄疸肝功能衰竭肝脏略大有压痛肾功能衰竭全身出血最后昏迷病情严重母婴死亡率较高本症SGPT虽升高但较重症肝炎为低而且尿中胆红素始终阴性为确诊应在发病天内作肝穿刺

　　肝炎的母婴垂直传播问题垂直传播指患有急慢性肝炎或携带肝炎病毒的孕产妇在围产期内将病毒传播给胎婴儿的过程已证实乙型肝炎病毒有垂直传播的可能性HBsAg阳性的孕妇传播机率平均为～％其中双抗原（HBsAgHBeAg）阳性的母亲所致的传播机率为～％而母血清中HBe抗体存在则新生儿大多数不会被感染且将来也不会成为病毒携带者乙肝病毒可以通过胎盘屏障在子宫内感染胎儿（％）但～％的传播途径是：分娩过程中胎儿通过产道时吸入含有乙肝病毒的阴道分泌物或产母血液而受染少数情况下新生儿通过母乳或乳母乳头皲裂出血受染故患乙肝的产母不应哺乳婴儿也应隔离周对HBsAg阳性尤其是HBeAg也呈阳性的孕妇所生的婴儿可用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）和（或）乙型肝炎疫苗加以阻断

　　产科处理原则应抓住出血及感染两个主要问题原则上应争取阴道分娩分娩时应准备好鲜血产后感染往往导致肝功能迅速恶化应选择对肝功能损害较少的广谱抗生素避免采用四环素及红霉素对重症肝炎合并不同程度的肝昏迷及弥漫性血管内凝血者应在积极输血保肝措施下果断进行剖宫产术不可一味保守而延误治疗时间

　　妊娠合并肺结核

　　目前有增多趋势非活动型肺结核或结核病变范围不大者对孕产妇及胎婴儿的发育无明显影响但活动型肺结核已引起心肺功能不全者妊娠时病情会恶化甚至会死亡；缺氧营养不良可导致胎儿在宫内发育迟缓或死亡严重者可通过血行播散将结核菌传染给胎儿但甚为罕见

　　注意在结核病活动期内应避免妊娠待疾病稳定～年后再考虑妊娠患结核病的孕妇应提前入院分娩时应缩短第二产程除非有产科指征不采用剖腹产术手术时应避免吸入性麻醉肺结核患者的新生儿出生后应及时接种卡介苗

　　妊娠合并贫血

　　妊娠期血容量增加而其中血浆量的增加相对多于红细胞因之血液被稀释故孕妇贫血的诊断标准相对降低当红细胞计数在万/mm或血红蛋白在g/dl以下或红细胞压积在％以下时才诊断为贫血妊娠贫血多数为缺铁（％）或缺乏叶酸或二者同时缺乏所致恶性贫血溶血性贫血及再生障碍性贫血等少见

　　缺铁性贫血胎儿所需的铁都是通过胎盘从母体摄取的其运输是单向的母体内缺铁时也是如此只有在母体过度缺铁致重度贫血（红细胞<万/mm血红蛋白<％红细胞压积<％时）时方引起胎儿发育迟缓早产或死胎预防的方法为在妊娠期每日口服硫酸亚铁g治疗仍以口服铁剂为主必要时可肌肉注射右旋糖酐铁

　　巨幼红细胞性贫血由于妊娠反应饮食减少从食物中摄取的叶酸量减少而胎盘却不断地从母体内吸取及转运叶酸给婴儿结果可致巨幼红细胞性贫血妊娠期的食物应富有叶酸并每日口服～μg叶酸治疗方法为每日口服～mg叶酸或肌注叶酸～mg网织红细胞在用药后天即上升周达高峰缺乏叶酸的孕妇中约有/同时缺铁故需同时加用铁剂合并维生素B缺乏时可每日加用维生素Bμg肌注

　　妊娠合并慢性肾炎

　　妊娠合并慢性肾炎的诊断及处理比较复杂随着内科学及围产医学的发展治疗慢性肾炎和监护高危妊娠的手段的增多慢性肾炎患者的妊娠成功率也明显增加改变了过去慢性肾炎患者应终身避孕一旦妊娠即行人工流产的观点

　　慢性肾炎对胎儿的影响这要视肾炎的程度而异早期患者（Ⅰ型）仅有尿蛋白血清肌酐不超过μmol/L（mg％）者则母儿预后良好再出现高血压时（Ⅱ型）可影响胎儿宫内发育甚至胎死宫内但在严密监护下可以继续妊娠晚期患者（Ⅲ型）再出现肾功能不全氮质潴留尿素氮≥μmol/L（mg/dl）肌酐≥μmol/L（mg/dl）时则母儿危险增加无足月产活婴者应禁止妊娠

　　慢性肾炎在孕期的诊断妊娠期慢性肾炎的诊断较困难仅有～％患者能提供明显的肾炎病史尤其是出现蛋白尿水肿高血压时极易与妊高征混淆许多学者都认为正确的诊断必须有肾活体组织检查的病理支持有下列情况应疑及合并慢性肾炎：①病史：发病早孕周前出现水肿蛋白尿及/或高血压提示有隐匿性肾炎孕前常规体检可发现蛋白尿或轻度高血压儿童期常有反复链球菌感染史②实验室检查：尿检查可见蛋白质阳性并发现红细胞及颗粒管型不可忽视持续性存在的少量蛋白质及红细胞血清尿素氮及肌酐升高过夜尿浓缩力低可见血清低补体血症分娩后个月以上尿检仍属阳性

　　产科处理原则孕前肌酐≥μmol/L（Mg/dl）或尿素氮≥μmol/L（mg/dl）者胎儿往往不能成活且这种情况对孕妇有很大的危险性故不宜妊娠已妊娠者应终止妊娠要积极预防妊高征保护肾功能对重症者一旦胎儿成熟应立即终止妊娠切忌盲目等待并适当地放宽剖宫产的指征需血液透析或腹膜透析治疗者应禁止妊娠或终止妊娠一般不鼓励肾移植后妇女生育

　　妊娠合并急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症孕期增大的子宫使阑尾逐渐向上向外移位以致阑尾炎的临床表现不同于非孕期；加之在孕期盆腔充血阑尾亦充血故炎症发展迅速易发生坏死及穿孔；又由于大网膜被增大的子宫推开不易使炎症局限化阑尾炎可发展为弥漫性腹膜炎炎症波及子宫可刺激宫缩引起流产及早产；细菌毒素可致胎儿死亡因此早期诊断正确处理极为重要

　　妊娠期阑尾移位腹部疼痛及压痛部位也渐升高且被增大子宫所遮盖使炎症的临床特征不典型故诊断较为困难妊娠期阑尾炎常与右侧卵巢囊肿扭转右肾结石肾盂肾炎急性胆囊炎等妊娠并发症相混淆

　　一旦确诊即应手术切除阑尾在妊娠已近足月阑尾被增大子宫所掩盖不能暴露时可先做剖宫产然后再作阑尾切除术后采用大剂量广谱抗生素

　　预后与阑尾炎发生在妊娠的早中抑晚期及能否早期诊断有关妊娠越晚延误诊断的机会越大且易延误治疗致发生化脓穿孔弥漫性腹膜炎增加孕产妇及胎儿的死亡率

　　妊娠合并糖尿病

　　胰岛素问世之前糖尿病合并妊娠极为罕见年胰岛素问世后糖尿病女性患者的受孕率近乎正常妇女但糖尿病孕妇的死胎畸形胎儿和新生儿发病率仍较高

　　妊娠对糖尿病的影响妊娠早期胎儿不断从母血中摄取葡萄糖使孕妇血糖水平略低于非孕时以后随妊娠的进展碳水化合物的代谢率增高要求胰岛素的分泌量也代偿性地增高以维持糖代谢平衡若胰岛代偿功能不足不能适应增高的要求则血糖增高再者随着妊娠的进展母体内及胎盘内各种激素如雌激素孕激素生长激素肾上腺皮质激素甲状腺素及胎盘催乳素等均有增加这些激素在周围组织中都有抗胰岛素的作用其目的为使母体对葡萄糖的利用量和消耗量降低以满足胎儿对葡萄糖的需要和摄取妊娠期对胰岛素的需要量比未孕时增加一倍左右因此胰岛素供不应求将会引起糖尿病或使原有糖尿病患者的病情加重早孕期及分娩期由于孕产妇进食少糖原消耗大能量的供应依靠身体的脂肪分解脂肪酸增加氧化不全容易发生酮症酸中毒分娩后胎盘排出体内激素水平恢复正常抗胰岛素作用消失胰岛素需要量减少若不及时减少胰岛素用量则易发生低血糖症

　　糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠中的孕妇胎儿和新生儿的影响取决于疾病的严重程度及是否得到有效的控制糖尿病常致小血管壁增厚管腔狭窄特别容易并发妊娠高血压综合征（比一般孕妇高～倍）因此子痫胎盘早剥脑血管意外的发生率相对较高糖尿病患者白细胞的抗感染力明显低下易发生泌尿生殖系统的感染甚至发展为败血症羊水过多巨大儿难产产后出血的发生率均有增高畸胎率亦高胎儿及新生儿的死亡率亦明显增高这多因胎盘供血供氧功能不全及肺功能不佳所致

　　妊娠合并糖尿病的诊断要点孕妇有下列情况者应考虑有糖尿病的可能：①有糖尿病家族史（占～％）尤以孕妇的母系家族史更为重要②有异常分娩史如原因不明的多次流产胎死宫内早产畸胎及巨大儿③此次妊娠胎儿巨大羊水过多④反复外阴部霉菌感染湿疹及毛囊炎等且久治不愈⑤出现多食多饮多尿三多症状者⑥肥胖孕妇⑦空腹晨尿尿糖阳性有上述情况者应进行空腹血糖测定但轻度糖尿病患者往往空腹血糖正常必须进行糖耐量试验亦有学者主张常规筛选～孕周的孕妇以及时发现轻度糖尿病患者其筛选方法为孕妇口服葡萄糖克不需空腹小时后测血糖水平出现异常时再作葡萄糖耐量试验孕早期可测糖化血红蛋白其值升高可能与胎儿致命性畸形有关

　　妊娠合并糖尿病的监护监护愈早并发症愈少在妊娠周前能使空腹血糖值低于mg/dl则畸胎率明显下降并可预防以后巨大儿羊水过多妊娠高血压综合征等的发生亦可降低围产儿的死亡率晚期妊娠时对胎儿的严密监护包括胎动计数及尿雌三醇（了解胎儿胎盘单位功能）胎心率（电子仪监护）胎儿双顶径胎儿成熟度的测定等可借此判断胎儿宫内情况是否良好生长发育是否正常等以选择最合适的时间分娩胎儿

　　妊娠期血糖的控制轻度糖尿病（妊娠糖尿病怀特氏分类A）可以饮食控制饮食应控制在能从事日常工作而不太饥饿为宜总热卡为卡左右（～卡）每日餐：早中晚餐及夜间少量点心若系怀特氏分类B-R则必须胰岛素治疗妊娠期胰岛素的用量必须以血糖为依据

　　分娩时间及分娩方式的选择分娩时间的选择视治疗效果而定一般应在孕周左右入院待产周前胎死宫内者少见以后发生率增加但早产儿死亡率在周前数字较高以后下降若糖尿病控制良好可在妊娠周或周以后分娩有并发症者～孕周分娩合并血管病变或胎儿宫内发育迟缓者应在～孕周分娩糖尿病本身不是剖宫产的指征但病情严重者有难产情况者过去有不良分娩史者胎盘功能不全者应及时施行剖宫产术所有的新生儿不论妊娠周数及出生体重均按早产儿处理并仔细检查有无畸形存在

　　妊娠合并骨软化病

　　骨软化病系因维生素D与钙磷缺乏引起病变为全身性而骨盆变形尤其明显易造成难产随着疾病的发展骨盆变形越来越重典型病例在第一胎时足月顺产第二胎足月分娩就有些困难胎次越多难产程度越加严重以致足月胎儿无法从阴道娩出年左右于中国华北地区发现此病以后屡有见到病因为当地生活艰苦又有产褥期不吃鱼肉新鲜蔬菜以喝稀的小米汤为主的风俗习惯以致产妇长期营养缺乏钙磷吸收代谢和排泄障碍血中钙磷含量下降骨质中钙磷含量减少再加上妊娠哺乳的消耗缺乏更加严重造成全身骨质疏松骨盆受重力影响而变形入口呈鸡心状（见图）此外可有抽搐四肢麻木等本病随着人民生活水平的改善和旧风俗的改变已少见