宫颈活检高级别鳞状上皮内病变

　　子宫是女性孕育生命的场所，是女性身体里最脆弱最需要保护的器官。子宫一旦收到伤害，影响的不仅是一个人，更是一个家庭。女性患上宫颈癌的数量不断增加，常常危机生命，宫颈癌在医学上也被称作宫颈活检高级别鳞状上皮内病变。接下来让我们一起了解一下它到底是什么病症？

　　什么是宫颈高级别鳞状上皮内病变？

　　宫颈高级别鳞状上皮内病变属于细胞病理学和组织病理学都共用的诊断术语，二者并不是完全对等的关系。

　　2012年，美国病理学协会（College of American

　　Pathologists，CAP）和美国阴道镜及宫颈病理协会（American Society for

　　Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）联合发表了下生殖道相关的鳞状病变命名标准化项目（the Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project

　　for HPV-Associated Lesions），简称为LAST项目，对于包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关的鳞状上皮病变进行命名的修订，推荐采用鳞状上皮内病变（squamous

　　intraepithelial lesion，SIL）进行命名，并且分为2级：低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）与高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。p16免疫组化染色阴性属于LSIL，阳性属于HSIL。

　　《第四版WHO分类（2014）》中，宫颈鳞状细胞前驱病变分类发生了相应的变化，见表1。

　　图片来源：沈丹华。宫颈鳞状细胞前驱病变命名及其相应临床处理原则——基于《第四版世界卫生组织女性生殖系统肿瘤分类》。中华妇幼临床医学杂志（电子版），

　　2016；12（4）：379-382。

　　什么是HSIL？简单来说，HSIL就是指如果不治疗，有明显进展为宫颈浸润性癌风险的SIL。HSIL指：CINⅡ、CINⅢ，中度非典型性增生，重度非典型性增生及宫颈鳞状上皮原位癌。宫颈细胞学检查如TCT发现的HSIL不能等同于组织病理学HSIL诊断。

　　宫颈细胞学检查图片：A图为正常鳞状细胞，B图为LSIL，C，D图为HSIL，分别是CIN2和CIN3。可以看到随着病情进展，细胞质逐渐减少同时核质比升高。

　　HSIL会进展为宫颈癌吗？

　　一项年龄30至64岁女性接近一百万份宫颈细胞标本的研究显示，

　　·阴性占96%，

　　·无明确意义的非典型细胞的改变占2.8%，

　　·LSIL占0.97%，

　　·HSIL占0.21%，

　　·非典型腺细胞占0.21%，

　　·鳞状细胞癌占4.5/100000。

　　对其中细胞学检查结果为HSIL的女性随访五年后发现，

　　·如HPV阳性，发生CIN2的几率为71%，发生CIN3的几率为49%，进展为宫颈癌的可能性为6.6%；

　　·如HPV阴性，发生CIN2的几率为49%，发生CIN3的几率为30%，进展为宫颈癌的可能性为6.8%。

　　另一项对鳞状上皮内病变随访2年研究显示，

　　·LSIL患者，60%可能发生逆转，10%可能进展为HSIL；

　　·HSIL患者，30%可能逆转，在2-10年的时间中，约10%进展为宫颈癌。

　　细胞学发现HSIL该怎么办？

　　若细胞学检查发现HSIL，则有宫颈高级别鳞状上皮内病变的危险，需要及早进行评估和治疗。

　　CSCCP今年3月发布的《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一）》指出，国外报道细胞学HSIL在人群中平均检出率为0.45%。阴道镜指导下子宫颈活检诊断≥CIN2的概率为70%~75%，宫颈环形电切除术（LEEP）切除标本诊断≥CIN2的概率为84%~97%，浸润癌为1%~2%。当细胞学为HSIL应立即转诊阴道镜检查。

　　组织病理学诊断HSIL该怎么办？

　　组织病理学诊断是宫颈病变诊断的金标准。在病理学诊断中，还应尽可能区分CINⅡ、Ⅲ，并标明p16染色结果，以便于指导临床处理。

　　2012年美国ASCCP推荐的处理原则为，经组织学诊断为HSIL者，按照CINⅡ、Ⅲ处理。具体解读如下：

　　初始治疗（不包括妊娠和年轻女性）

　　·组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ且阴道镜检查充分的患者，表面破坏和病变切除的方式均可采用。

　　·对复发的CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ的患者，推荐采用诊断性锥切。

　　·对于组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ且阴道镜检查不充分、ECC为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ或CIN为不明分级的患者，不采用表面破坏，而推荐采用诊断性锥切。

　　·CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ者不采用细胞学和阴道镜连续观察的随访。

　　·初始治疗不采用子宫切除术。

　　随访原则

　　锥切术后的随访方式采用联合筛查的方式以提高特异度及敏感度。不同于2006版ASCCP指南的CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ治疗后第6个月随访，新版指南推荐第12和24个月进行联合筛查随访。

　　·如果联合检查结果阴性，推荐3年后再次检查。

　　·如果检查结果异常，推荐采用阴道镜加ECC。

　　·如果所有检查阴性，推荐至少20年的常规筛查，即使筛查持续到65岁以上。

　　·对于HPV检测阳性的患者，不采用重复治疗或子宫切除术。

　　年轻女性CINⅡ、CINⅢ和CINⅡ/Ⅲ的管理

　　组织学无特别注明且阴道镜检查充分的CINⅡ/Ⅲ的年轻患者，可采用治疗或每6个月1次、持续12个月的细胞学和阴道镜联合随访。

　　·组织学特别注明诊断为CINⅡ者，可采用治疗，但最好采用观察的方式。

　　o对于阴道镜下病变加重或细胞学为HSIL或阴道镜下高级别病变持续1年，推荐采用再次活检。

　　o连续2次细胞学结果阴性，推荐采用1

　　年后联合筛查。

　　o如果检查结果阴性，推荐3年后重复检查。

　　·当组织学特别注明为CINⅢ、阴道镜检查不充分的CINⅡ或CINⅡ/Ⅲ持续24个月时，推荐采取治疗。

　　妊娠期女性CINⅡ、CINⅢ和CINⅡ/Ⅲ的管理

　　CINⅢ对妊娠本身不构成风险，而妊娠期的治疗反而增加出血及流产的风险。

　　·妊娠晚期或无浸润性疾病且组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ的妇女，可采用间隔不超过12周的阴道镜和细胞学检查进行随访。

　　·只有出现病变加重或细胞学提示浸润癌的情况，才推荐采用重复活检的方式。

　　·延迟至分娩后6周采用阴道镜和细胞学结合的方式重新评估。

　　·只有在怀疑浸润癌的情况下才推荐诊断性锥切。

　　流程图解说ASCCP指南

　　对25岁及以上女性HSIL的处理原则

　　1、行阴道镜检查

　　2、立即行环形电切术（LEEP）。

　　但是对于21-24岁女性或者处于妊娠期女性不能在未做阴道镜的情况下进行LEEP。

　　21~24岁女性

　　此年龄段女性患宫颈癌的可能性相对小，HPV暂时性感染的可能性大，很大可能会有感染后消退。在一项前瞻性研究中提到，对于13~24岁（平均年龄20.4岁）的CIN2患者，有70%可自然消退。

　　对21~24岁女性，先进行观察评估，具体是每6个月进行一次细胞学和阴道镜检查，共12个月，若这两次均为阴性，则可1年后进行HPV和细胞学联合检查，若还是阴性，在3年后再次进行联合检查。如果在第二年或者第五年某次检查出现异常结果，进行阴道镜检查。若有阴道镜或细胞学检查有恶变倾向超过1年，推荐进行活检。CIN2，3持续超过24个月，推荐进行切除。

　　结语

　　HSIL是指高级别鳞状上皮内病变。细胞病理学HSIL诊断不能等同于组织病理学的HSIL诊断。TCT检查发现HSIL建议立即转诊阴道镜。如果组织病理学确诊HSIL（包括CIN2和CIN3），应根据具体情况制定治疗和随访方案。