无创18号染色体高风险

　　经常有孕妇提出的问题是，三个结果里面只有一个是高风险，另两个是低风险，到底有没有问题呢？

　　任何一条染色体的无创DNA检测值都是独立的。也就是说，无创DNA检测其实可以看成针对三条染色体的三次独立检测，因此三条染色体的风险是独立的。比如我们上面看到的检测结果，孕妇21号染色体三体是高风险，13号与18号染色体是低风险，提升胎儿存在21三体综合征的风险较高。

　　我们大家都会有一种自我安慰和自我合理化的倾向，所以有时候孕妇和家属会说，其他都是好的。但是，客观来说，要遇到多条染色体都有问题的几率是极低的。因此，对无创DNA检测来说，任何一条染色体高风险都判断为检测的高风险。

　　无创DNA高风险不是死亡判决！

　　无创DNA高风险孕妇后续应该接受产前诊断，因为无创DNA本身是一个筛查方法，无创DNA高风险结果并不提示胎儿一定有问题。一句话：无创DNA高风险绝不是死亡判决！

　　因为各种各样的原因（科学认知上的，商业行为上的，莫名奇妙的），无创DNA在很长一段时间里被认为是一种“替代羊水染色体”的方法。从接触无创DNA的第一天我就不认可这种观点，6年来这一认知变得更为明确。很多人，包括孕妇，包括医生，迄今依然认为无创DNA高风险结果代表“胎儿一定有问题”，而这并不是事实。

　　我们在判断一种筛查方案效率的时候经常采用一个叫做“阳性预测值”（PPV）的指标。PPV是指所有筛查高风险人群中真阳性的例数与总筛查阳性例数的比例。比如，我们通过无创DNA筛查出100例高风险孕妇，经过产前诊断，确诊95例，这时候PPV就是95%。PPV所代表的是一项检测的特异性，如果某项检测的PPV为100%，说明这项检测高度特异。假如无创DNA的PPV能够达到100%，那么我们就不需要后续的产前诊断。显然，这并不是事实。

　　那么无创DNA的PPV是多少呢？或者说，每100例无创DNA高风险孕妇中到底有多少真的怀有有问题的胎儿呢？

　　我们通常把无创DNA高风险结果认为“非常可靠”、“非常准确”，或者说“99%”可以确认胎儿有问题。在实际临床工作中，如果10例高风险孕妇中有8例最终确诊，我们就很容易获得接近100%的错觉，尤其当我们和唐氏筛查相比的话。但是，如果进行数据的严格统计，情况并非完全如此。

　　关于无创DNA的PPV不同的文献有不同的数据。客观来说，现阶段对于无创DNA检测的PPV还没有一个公认的结论。美国医学遗传学会（American College of Medical Genetics，ACMG）在2016年的声明中引用了两篇较大样本的文献资料，引述的唐氏综合征PPV在“低风险孕妇”（即不是因为高风险因素接受无创DNA检测）中的比例是50%-81%，在“高风险孕妇”中的PPV则是94%。我个人对于不同孕妇群体中PPV的差别持保留态度，这需要更多研究去进一步阐述和解释。

　　但是，我们可以得出的结论是：无创DNA高风险孕妇的胎儿并不一定患有唐氏综合征！

　　我再来引述一组内部数据（这可是实实在在的内部数据，也许除了秋凉没有人会在公开场合面对所有孕妇提供这样一组“绝密”的内部数据。但是我敢，不然你们为什么要看我的文章呢）。在新华医院2016年完成的10943例无创DNA检测中，我们一共获得唐氏综合征高风险结果38例。在这38例孕妇中，有4例因为各种原因没有随访到妊娠结局（我其实专门写了一篇文章来向你解释为什么我们没有获得这些孕妇的妊娠结局），在余下的34例孕妇中有32例通过羊水核型分析确诊唐氏综合征，2例孕妇经诊断为无创DNA结果假阳性。去除4例没有最终确认结局的孕妇，这个真实队列中唐氏综合征的PPV是94%！

　　为什么你一定要接受后续的产前诊断

　　为什么你一定要听医生的话接受后续的产前诊断？就是因为无创DNA的阳性预测值不是100%，而且离100%有一定距离。依然引述ACMG在2016年发表的声明，无创DNA对18-三体综合征的阳性预测值是50%-70%，对13-三体综合征是33%-90%，跨度不可谓不大，说明检测本身依然存在较大的不确定性。同样以新华医院2016年的数据来看，我们在10943例无创DNA样本中判断18-三体综合征17例，未接受后续诊断4例，诊断18-三体综合征11例，PPV为85%；而我们一共通过无创DNA判断13-三体综合征高风险8例，经诊断只确诊了一例，PPV只有12.5%！

　　因此，当无创DNA提示胎儿患有唐氏综合征、18-三体综合征或者13-三体综合征的风险较高，当你的无创DNA检测结果为高风险，你应该毫不犹豫地接受后续的产前诊断（一般来说是羊水染色体核型分析），而不要错误地认为宝宝一定有问题。在快速检测（比如FISH）可以应用的情况下，只需要2-3天，就能通过羊水获得最终诊断！

　　所以，再给你的宝宝一个生的机会！

　　无创DNA高风险并不代表胎儿一定患有提示的相关疾病。唐氏综合征（21-三体综合征）的阳性预测值大约为80%-94%。18-三体综合征的阳性预测值大约为50%-85%。13-三体综合征的阳性预测值可能更低，不同文献报道数据有极大出入。当无创DNA提示高风险，你应该毫不犹豫地接受后续的羊水染色体核型分析（产前诊断），再给宝宝一次生的机会。羊水染色体快速检测往往只需要2-3天就能获得最终结果。