射血分数保留的心衰

　　射血分数保留的心力衰竭是一种特殊类型的心力衰竭，心力衰竭（心衰）为心脏结构和功能异常导致的临床综合征。虽然有急性与慢性、左心与右心、收缩与舒张功能及不同病因等分类方法，但在临床工作中常根据左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）进行分类和治疗。近年来LVEF降低不明显的心衰的分类越来越受到关注，2016欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）心衰诊治指南将LVEF40%～50%定义为中间型心衰。

　　临床上将LVEF降低的心衰患者归为一类进行治疗疗效得到肯定，而对LVEF降低不明显的心衰患者归为一类进行治疗疗效并不确定。此外，在心衰的发展与治疗过程中，部分LVEF降低的患者经治疗LVEF可升至50%以上，而部分LVEF>50%的患者则会进展至40%以下。

　　有人提出对于LVEF降低不明显的心衰患者除针对心室重塑进行治疗，更重要的是对不同病因的治疗。针对这些争议，我们进行了一次争鸣，本文的观点是射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）是一种特殊类型的心衰。

　　一、HFpEF的发生率、死亡率和发病率

　　20世纪90年代的资料显示，舒张功能衰竭占总心衰人数的1/3，病程比收缩功能衰竭好。21世纪初便有相关流行病学资料显示，因心衰住院的患者中48%LVEF>40%，将左心室收缩功能保留和减低的心衰患者分为2组进行比较，发现前者多见于较年长、女性及高血压患者，冠状动脉疾病患者则较少；住院期间和6个月的死亡率前者均较低，提示前者预后较好。

　　二、HFpEF定义的变迁

　　目前的共识认为心衰是一种复杂的综合征。早期将心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰，随着对后者关注度的增加，以及多项心衰临床研究结果的公布，近30余年有关舒张性心衰的命名经历几次大的变动——20世纪90年代中晚期称为收缩功能正常的心衰（heartfailurewithnormalejectionfraction，HFnEF），之后又改为收缩功能保留的心衰或保留收缩功能的心衰，近几年来将其定义为射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）。

　　2016ESC心衰诊治指南中明确将心衰分为3类，即HFpEF（LVEF&ge；50%）、射血分数中等范围的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction，HFmrEF，LVEF40%～50%）和射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF，LVEF&le；40%）。由此可见，HFpEF是一种特殊类型的心衰。

　　三、HFpEF的临床表现

　　HFpEF临床上仍以充血表现为主。CHARM-Preserved研究观察到患者的临床表现包括水肿、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、静息呼吸困难、第3心音、湿啰音、中心静脉压>6cm和心脏扩大等。

　　进一步分析发现HFpEF组患者水肿发生率高于HFrEF组，第3心音和心脏扩大的发生率则低于HFrEF组，其余表现二者相当。可以认为上述2种或3种类型的患者临床表现并无特殊之处，但HFpEF患者对类似治疗获益不佳。因此，HFpEF有别于HFrEF，是一种特殊类型的心衰。

　　四、HFpEF的诊断

　　无论在欧洲国家、美国、加拿大、日本还是中国，HFpEF主要依据临床表现、LVEF和舒张功能结合其他因素来进行诊断。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中HFpEF的诊断标准包括：

　　（1）主要临床表现：症状体征，LVEF&ge；45%且左心室不扩大，有结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全，排除瓣膜病和其他心肌病。

　　（2）其他因素：如多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者伴有糖尿病、肥胖、心房颤动等，B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的测定有参考价值，但尚有争论。

　　不同国家或地区对HFpEF都拟定了类似的诊断标准，进一步表明HFpEF是一种特殊类型的心衰。