坐骨神经盆腔出口狭窄症治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　1、治疗原则应选择非手术治疗，无效者方行手术治疗。

　　（1）非手术疗法：

　　①消除致病因素：诸如长期坐位，腰骶部受寒、受潮，重手法推拿和臀部外伤等均应避免。

　　②防治组织粘连：用胎盘组织液2ml，每天1次，30次为一疗程，效果较好，且无副作用；α-糜蛋白酶作用较强，但有致出血倾向，使用时应注意，一般每次5mg，加等渗氯化钠注射液5ml，肌注，每隔4～5天1次。

　　③补充神经滋养剂：主要为维生素B1、B6、B12等。

　　④其他：如理疗、中草药外敷、复方丹参注射液等。对急性发作者，除绝对卧床休息外，可口服氢氯噻嗪（双氢克尿噻25mg，3次/d，3～5天）等利尿药物，以消除局部水肿。约半数以上病例可奏效。

　　（2）手术疗法：对上述疗法无效或症状较严重需早日施术者，可行坐骨神经盆腔出口扩大减压术。

　　2、坐骨神经盆腔出口扩大减压术

　　（1）手术病例选择：

　　①诊断明确，经非手术疗法治疗无效且已影响工作及日常生活的坐骨神经盆腔出口狭窄症患者。

　　②除外椎管内疾患及腰骶部肿瘤。

　　③除外盆腔疾患及盆腔肿瘤。

　　④对已施椎管内手术者，应仔细检查，并排除系椎管内病变复发或并发症者。

　　⑤对与椎管内疾患并存者，应判定以何者为主而决定施术先后。

　　（2）麻醉与体位

　　以硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞为宜。俯卧位，患侧垫高。

　　（3）术式：

　　①切口：以坐骨神经起点（环跳穴）处为中心，做一“S”状切口，长度约10～15cm（图1）。

　　②暴露坐骨神经：切开皮肤、皮下组织及深筋膜后即显露臀大肌及其筋膜（图2）。术者与助手用直血管钳呈垂直状向臀大肌深部将其分开，直达坐骨神经后方间隙处（有较多的脂肪组织），之后用手指及甲状腺拉钩扩大暴露范围（图3）。

　　③探查出口处解剖状态：用自动拉钩将臀大肌向两侧牵开后即可清晰地看到坐骨神经于梨状肌下缘穿出，其内侧有臀下动脉、静脉及臀下神经伴行。此时，应探查出口狭窄的原因，除注意局部有无粘连及其程度与范围外，尚应观察出口处有无肿块、水囊肿、脂肪堆积、小动脉增粗变形及静脉怒张等构成对坐骨神经的压迫的致压物。然后，检查出口的通过性和判定梨状肌状态。在正常情况下，手指可顺利通过此盆腔出口（图4）。如有粘连形成等引起出口狭窄时，则无法通过。同时，可观察和用手指检查梨状肌的外形、硬度、肌纤维状态及有无瘢痕形成，并酌情取材送病理检查。

　　④消除致压因素：对明显构成致压因素的病变，如脂肪瘤、增粗并骑压在神经干上的血管支、纤维束带和囊性水肿等，应首先消除。一般是将病变组织松解或切除。对神经、血管，则应尽量保存，但对不切断无法解除坐骨神经压迫者除外。

　　⑤扩大坐骨神经盆腔出口：先用长弯血管钳顺着该神经背侧表面通过狭窄处进入盆腔（一般距梨状肌下缘3～4cm）（图5），继而轻轻将血管钳头部撑开（间距1.5～2cm），并逐渐向下拉出，使出口部扩大（图6）。随即再用食指或中指沿同一途径将该出口再次扩张，以使指尖可触及疏松的盆腔底部为准（后方为骶髂关节的前壁，此有助于判断）（图7）。在此过程中，再次探查梨状肌状态，如其张力增高，并可触及条索状瘢痕组织时，可将其切断（一般近下缘即可）松解之。操作时应注意以下三点：

　　A。切勿误伤臀下和臀上动脉，以免因断离后缩人盆腔内而导致大出血，危及生命。

　　B。血管钳深入盆腔不宜过深，且应保持闭合状态，以减少误伤机会。

　　C。切勿伤及坐骨神经及其滋养血管。

　　⑥闭合切口：减压术毕，以冰盐水反复冲洗局部，而后依序缝合诸层。为减少局部粘连，坐骨神经周围切勿放置吸收性明胶海绵，臀大肌缝合亦勿过密，一般2～3针即可。

　　（4）术后：术后次日可开始下肢活动及抬举训练，拆线后逐渐开始正常活动。为防止再粘连形成，可辅以药物疗法，并清除诱发因素。

　　（二）预后

　　经治疗预后尚好。