过敏性鼻炎用药指南

　　过敏性鼻炎也称变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR），是特应性个体接触过敏原后，由IgE介导的一种鼻黏膜炎性反应性疾病。近年来，有关AR的研究取得了较大进展，英、美、日的相关组织也在2017年先后对AR指南进行了重要更新。本文将简要介绍相关指南的最新观点，重点关注AR的分级治疗及一线药物选择。

　　1AR分类与分级治疗选择有依据

　　1、按时间模式可分为：

　　季节性（如花粉症）；

　　常年性（全年暴露，如屋尘螨）；

　　一过性（偶然暴露，如偶然接触了宠物）。

　　2、按症状发作频率可分为：

　　间歇性：每周发作<4天或每年<4周；

　　持续性：每周发作&ge；4天或每年&ge；4周。

　　3、按严重程度可分为：

　　轻度：症状轻微（无睡眠障碍、不影响日常生活）；

　　中、重度：症状较重或严重（有睡眠障碍；影响日常生活）。

　　以上分类方法和病情分级仍是相关指南进行治疗方案选择的重要依据。

　　2AR一线用药怎么选？权威指南告诉你

　　2017版BSACI过敏和非过敏性鼻炎诊疗指南（英国），对于AR药物治疗建议如下：

　　指南认为，应基于患者的诊断、疾病严重程度分类，采用循序渐进的阶梯式药物治疗方法。中、重度患者往往需要联合治疗，且应考虑免疫疗法。

　　1、抗组胺药（AH）：

　　（1）口服H1受体AH：为轻、中度间歇性和轻度持续性鼻炎的一线用药。

　　估计可使每日鼻炎症状评分平均减少7%，并显著改善患者生活质量。对于持续性AR患者应规律使用，而不是按需使用。

　　其主要对神经介导的症状，如：鼻痒、打喷嚏、流涕有效，并能减少由组胺驱动的鼻部以外症状（如口腔、结膜和皮肤瘙痒），但对鼻充血症状仅有中度效果。

　　第一代AH副作用较大，已不常用。使用第二代AH时，需注意其心脏方面副作用。

　　（2）鼻腔局部应用的AH：在减轻鼻炎症状和鼻塞方面的效果及起效时间（15分钟）均优于口服AH，但不能改善其他部位的组胺所致症状，如皮肤瘙痒。

　　对于先前使用口服AH治疗失败的患者，仍可能有效。但在缓解AR症状方面，其疗效不及鼻内糖皮质激素激素（INS）治疗。而且，在INS基础上联用口服或鼻内AH治疗，都不能添加额外获益。

　　（3）小结：口服和鼻腔局部应用的AH，都是是轻、中度间歇性鼻炎和轻度持续性鼻炎的一线治疗方法。

　　2、鼻内局部使用糖皮质激素（INS）

　　INS是AR抗炎干预的柱石。INS可使患者所有的鼻炎症状减少约17%，且效果优于口服AH或白三烯受体拮抗剂单用（Ia级证据）。

　　此外，INS还能减轻鼻充血。其临床疗效多在用药数天后才出现，2周后可达最大疗效。因可能升高眼压，青光眼患者需慎用。

　　小结：INS是中、重度持续性AR和有严重鼻塞AR的一线治疗药物；对于鼻塞严重者，应在治疗初期联用INS和口服糖皮质激素1周，并可短期联用鼻内减充血剂。

　　3、药物联合治疗

　　与口服AH加白三烯受体拮抗剂相比较，INS的效果类似或更优；

　　对于季节性AR，INS和局部H1受体AH联合应用，如氮卓斯汀/丙酸氟替卡松喷剂，可以提供较这些药物单用时更大的症状改善，且对患者的眼部症状有较好疗效；

　　对于经AH或INS单药治疗或口服AH联合INS治疗，症状仍然不受控制的患者，建议联用鼻内AH和INS治疗。

　　4、全身性使用糖皮质激素

　　仅适用于经常规治疗后、急性加重期仍有严重鼻塞患者的短期救援性治疗，且应确保与INS（加或不加短期鼻内减充血剂）合用。

　　全身性使用糖皮质激素的剂量和疗程尚无明确共识，目前建议为：0.5mg/kg×；5～10天。

　　推荐使用口服制剂，不建议使用作用持久的注射剂。

　　5、鼻腔使用减充血剂

　　本类药可通过血管收缩作用缓解鼻腔充血。可于数分钟内起效，效果优于INS；

　　仅可短期（一般不超过10天）应用。否则易导致鼻塞反常加重；

　　目前主要用于：飞行时存在咽鼓管功能障碍（D级证据）的患者；或在鼻腔冲洗及使用INS前，用于增加鼻腔通畅性；

　　不推荐使用口服减充血剂，如伪麻黄碱。

　　6、抗白三烯药物

　　此类药物的疗效类似于AH，可使每日鼻炎症状评分减少5%以上，但疗效一致性不如后者。对于季节性AR的效果和氯雷他定相似，但不及INS。

　　抗白三烯制剂与AH合用不优于其各自单用或INS单用。但对于哮喘伴季节性过敏性鼻炎患者可能有益。

　　7、局部应用抗胆碱能受体药

　　鼻内应用异丙托溴铵，每日3次，可减少流涕（特别是神经源性流涕），但对其它鼻部症状无效。

　　可作为经INS和AH治疗后，仍存在持续性水样流涕患者的辅助治疗。

　　8、色甘酸钠、奈多罗米

　　此类药物可抑制致敏肥大细胞脱颗粒和炎性介质释放，对鼻炎有弱效，但对鼻塞有一定效果，需每日多次（3～6次）喷鼻。

　　适用于季节性或有限过敏原暴露、仅有轻微或偶发症状，或不适合使用其他药物（如妊娠期）的患者。滴眼剂可用于伴结膜炎患者的治疗。

　　3季节性AR怎么治？美国指南重磅更新！

　　最后，再看看2017版美国成人季节性过敏性鼻炎治疗指南，对于≥12岁季节性AR鼻部症状初始治疗的建议如下：

　　1、临床医师应常规选用INS单药治疗，而不是INS与口服AH联用。因为其联用效果并不优于INS单用。（强推荐）

　　2、对于<15岁患者，首选INS治疗，而不是白三烯受体拮抗剂。因为前者的疗效更优。（强推荐）

　　3、对于中、重度患者，可以选择INS加鼻喷AH联合治疗。（弱推荐）