老年人黏液性瓣膜病有哪些表现及如何诊断？

　　1、二尖瓣脱垂

　　（1）症状：症状轻重不一，相当部分患者无症状，有症状者常为以下表现：

　　①胸闷、心前区痛：可表现为典型心绞痛，但多数为不典型心绞痛，这与脱垂的瓣叶突然拉紧引起乳头肌及其下面的心肌张力增加而导致缺血有关。

　　②心悸、气促及乏力：心悸可能与心律失常有关，但心悸与心律失常发生的时间并非一致。气促主要是患者感觉气不够和呼吸不畅，常有叹息样呼吸或过度换气。与器质性疾病不同，患者在运动和静息状态下都感到乏力。总之，这些症状与客观检查都缺乏相关性。

　　③自主神经功能失调：不少患者既有迷走神经张力增高又有交感神经兴奋的表现，呈双重自主神经功能紊乱，上述各种症状也可能与此有关。此外，患者常处于焦虑、易激动和情绪紧张状态。

　　（2）体征：本病最重要的特异性体征是心尖区可闻及收缩中期非喷射性喀喇音（瓣叶向心房面隆起突然停止及腱索被拉紧所致）和随后的收缩晚期杂音，左侧卧位更清楚。只有喀喇音，表示仅有二尖瓣脱垂，若同时伴有收缩期杂音，说明二尖瓣脱垂伴二尖瓣反流。本病听诊特点是不同患者喀啦音和杂音不同，同一患者不同时间听诊也不同。这是因为本病是二尖瓣与左室容量不相称所致。凡是增加左室容量（如下蹲、β-受体阻滞药、升压药）时，喀啦音增强并后移接近第二心音；凡是减少左室容量（如直立、吸气后屏气、硝酸盐）时，腱索相对较长，喀喇音提前出现，杂音延长且加强。重者（10%）只听到全收缩期杂音，而喀喇音被杂音掩盖。少数患者既无喀喇音又无杂音，但超声有二尖瓣脱垂，临床上称为哑型二尖瓣脱垂。另一个特异性体征是心尖触诊可发现双重性心脏搏动，左侧卧位易触及。这是因为在喀喇音出现的同时，心脏在收缩中期突然退缩，使心脏正常向外的搏动突然中断所致。

　　2、主动脉瓣脱垂

　　（1）症状与体征：主动脉瓣脱垂的临床表现取决于有无主动脉瓣关闭不全、心功能代偿程度及黏液样变性程度。无主动脉瓣关闭不全者常无症状和杂音。本病主动脉瓣关闭不全的发生率为20%～75%，可逐步出现心绞痛、心功能不全的症状；典型者可在主动脉瓣听诊区闻及舒张期哈气样杂音，重者可有周围血管征。

　　（2）超声：主动脉瓣呈吊床样、连枷样改变及主动脉瓣收缩期摆动或舒张期扑动，表示有主动脉瓣脱垂。主动脉瓣关闭呈双线、左室和主动脉内径增大，室间隔与左室后壁搏动增强、二尖瓣活动幅度较小、二尖瓣前叶舒张期扑动或二尖瓣提前关闭，说明存在主动脉瓣关闭不全。

　　3、三尖瓣脱垂无三尖瓣反流者通常无症状与杂音。有三尖瓣反流者可有头颈静脉搏动感、后期出现右心衰的表现，典型体征是在胸骨左缘或剑突下闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强，呼气或作Valsalva动作时减弱。M型超声示右房右室增大、室间隔呈矛盾运动；二维超声示三尖瓣反流，多普勒超声可评价返流程度及右室压力等。

　　老年黏液样变性心瓣膜病尚无明确的诊断标准。本病以二尖瓣受累最多见，故对老年人尤其是高龄老年人，心尖区能闻及收缩期喀喇音和（或）收缩期杂音，且易受某些动作和药物的影响，若能排除二尖瓣环钙化、乳头肌功能不全、肥厚性心肌病及风心病（表1）等疾病，应考虑黏液样变性所致的二尖瓣脱垂。超声检查对诊断有很大的帮助；瓣膜活检有确诊价值，但几乎不可能做到，除非进行瓣膜置换术。在二尖瓣黏液样变性中，有22%的患者伴有三尖瓣或主动脉瓣黏液样变性，称为联合瓣膜脱垂。