小脑梗死能恢复吗

　　脑血管疾病是威胁人类健康的最主要疾病之一，据有关机构统计每年因脑血管病而致死、致残的患者已跃居疾病的首位。小脑梗死早期症状较轻，容易被漏诊或误诊，一般由神经内科收治，予以保守治疗，重症小脑梗死占位效应明显，常合并严重脑水肿、脑积水，导致颅内压升高，脑疝形成，病程进展迅速，短时间内即可导致患者意识障碍甚至死亡，病死率高于其他部位的脑梗死。单纯的内科治疗效果差，而在内科治疗同时行外科手术，效果明显。

　　大面积脑梗死多为颅内大动脉主干严重狭窄或完全闭塞所致，脑组织的损伤范围大，其发病率占脑梗死的10%～15%[1]。小脑在解剖上毗邻脑干，第四脑室，与大脑相比，小脑所处的后颅窝空间小，代偿容量小，重症小脑梗死往往继发严重的脑水肿，可压迫四脑室使脑脊液循环受阻，产生急性梗阻性脑积水；压迫脑干导致脑干梗死、脑干功能受损、甚至脑干功能衰竭；病情发展迅速，短时间内即可危及患者生命，是比较严重的神经科急症。CT扫描对脑梗死的早期诊断比较困难，不易与颅内肿瘤相鉴别；磁共振检查，特别是弥散加权像对急性脑梗死的诊断要优于CT[2]。

　　由于重症小脑梗死患者早期症状较轻，一般选择神经内科保守治疗，但终因颅内压的进行性增高而症状越来越重，进而危及患者生命。导致患者死亡的首要因素是短时间内急剧升高的恶性高颅压，以及有后颅窝高颅压导致的枕大孔疝或天幕上疝[3]，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及时有效的降颅压，单靠内科药物脱水降颅压难以奏效[4]，过度脱水反而有电解质紊乱、肾功能障碍和加重脑梗塞的风险[5]，早期外科干预显得尤为重要[6]。该组15例手术患者的治愈率达93.3%，该研究认为，神经外科手术治疗可使重症小脑梗死患者获益更多。手术宗旨为扩大后颅窝空间去除骨板外减压，清除水肿坏死的脑组织内减压，恢复脑脊液循环通路缓解脑积水。关于具体手术方式的选择，该研究认为侧脑室外引流联合后颅窝内外减压更安全、可靠。侧脑室外引流操作简便、快捷，可迅速缓解脑积水引起的高颅压[7]，最大程度的挽救患者生命，但对脑组织肿胀却爱莫能助，而且Chen等[3]报道有导致小脑幕切迹上疝的潜在可能。因此，联合枕下开颅减压，清除坏死的脑组织，解除对脑干的压迫，打破恶性循环，方可取得良好的效果。

　　有学者认为单独的后颅窝减压，已可缓解脑组织肿胀引起的占位。该研究认为，依脑水肿的发病机制，梗塞后3～7d脑水肿才能达到高峰，术后脑水肿不可能完全消退，仍有继续肿胀阻碍脑脊液循环通路的风险，而侧脑室外引流管的保存时间通常保持在72h，一般不超过7d[8]，7d以后发生颅内感染的机会提高，但此时已处于脑水肿消退期，因而放置侧脑室引流管，对患者更安全。侧脑室引流管拔除后，积极行腰椎穿刺放液术，以廓清脑脊液，改善脑脊液循环通路，减少脑积水的发病几率。

　　该组治疗中术后24h清醒的2例患者，均为术前意识障碍较轻的嗜睡患者；而术前意识障碍较重者的4例浅昏迷患者，术后14d才清醒。因此关于手术时机的选择，对于确诊的大面积小脑梗死患者，该研究倾向于宜早期进行，手术愈早预后愈好，最好在发生危及生命的脑水肿和脑积水发生前决定手术。对于脑疝已形成，双侧瞳孔已散大者手术疗效甚微，该组治疗中唯一的死亡病例就是术前深昏迷双侧瞳孔散大的患者，验证了该观点。临床上对于出现意识障碍，影像学检查显示四脑室变形，伴有或不伴有脑干受压和脑积水的患者，即可考虑手术治疗[9]。

　　对于术前有误吸，术后咳痰困难，肺部感染的患者，除加强气道护理，促进拍痰，应用敏感抗生素外。还应尽早行气管切开治疗，保持气道通畅，缓解脑部缺氧。

　　综上所述，对于重症小脑梗死患者，尽早采用去骨瓣减压术缓解高颅压，侧脑室枕角穿刺外引流术和腰椎穿刺术改善脑脊液循环，是治疗关键。术后保持气道通畅，缓解脑部缺氧，积极治疗原发病和并发症可使患者获得良好治疗效果。