前列腺癌内分泌治疗方案

　　过去的治疗理念并不十分主张对T3期患者行前列腺癌根治术，但是近年来，不断有临床研究报道局部进展性前列腺癌行根治手术仍能获得令人满意的疗效。Ward教授在2005年报道的841例T3期患者接受前列腺癌根治术后的5年、10年及15年的生化复发率分别为58%、43%和38%，效果令人满意，15年长期随访的的肿瘤特异性生存率也高达79%。

　　越来越多的局部晚期的前列腺癌患者获得了根治性治疗的机会，所以术后的辅助内分泌治疗的方案选择也愈发成为需要临床医生慎重考虑的问题。就目前我们国家的临床现状而言，比较常见的辅助内分泌方案包括单用LHRHa（促黄体生成素释放激素类似物）注射治疗和LHRHa联合抗雄激素受体药物的联合雄激素阻断方案（CAB，complete androgen blockade），有部分医生也会尝试有单用抗雄激素受体尝的治疗方案。由于医生自身对疾病管理的理解不同，临床治疗经验的差异，存在不同的辅助内分泌治疗方案的选择策略，如何最优化药物的组合一直是专家们的学术兴趣热点。

　　前列腺癌是雄激素依赖性的疾病，所以手术或者LHRHa药物去势是辅助内分泌治疗的关键，基于目前临床研究和荟萃分析结果，联合雄激素阻断（CAB）的疗效显著优于单独去势治疗，患者死亡风险下降达20％左右。无论给予LHRHa单药还是CAB治疗，医生们应考虑两种方案的临床获益，从现有的数据出发CAB有一些生存获益的证据，除此之外前列腺癌患者的心理状态也是疾病管理中不可或缺的一部分，有部分专家认为选择CAB方案可缓解患者由肿瘤疾病带来的焦虑状态，通过术前术后的充分沟通，帮助患者建立治疗的信心。

　　由于辅助内分泌的最佳治疗方案确实存在一定的争议，所以也有一些支持LHTHa单药辅助内分泌治疗的观点，认为对于手术后残存的病灶单药去势已经足够，不过治疗同时的随访监测应得到重视，需要根据单药去势后的PSA应答情况判断是否需要联用抗雄药物。在选择最佳治疗方案时也应考虑患者术后病理情况，如淋巴结阳性或切缘阳性的患者预后不佳则应考虑更为强烈的治疗方案。

　　无论哪种治疗方案都是从患者和疾病本身的特点出发，寻求最大的临床获益，以此为根本出发《前列腺癌根治术后辅助内分泌治疗热点问题和专家共识》认为虽然没有头对头的数据比较各治疗方案的优劣，但基于晚期前列腺癌内分泌治疗的Meta分析发现，合用非类固醇类抗雄激素药物的CAB治疗与单纯去势相比可延长总生存期3—6个月，平均5年生存率提高2.9％；而合用比卡鲁胺的CAB治疗相对于单独去势可使局部晚期或晚期前列腺癌患者的死亡风险降低10％一20％，并可延长无进展生存期；建议有条件的患者首选CAB治疗，即非甾体类抗雄激素药物联合去势治疗；单纯药物去势治疗也可作为临床选择之一。

　　辅助内分泌治疗的持续时间应如何判断也是困扰医生的另一大问题。

　　CUA前列腺癌诊断治疗指南推荐前列腺癌辅助内分泌治疗的时间最少应为18个月，NCCN前列腺癌指南以及EAU前列腺癌指南2015版均推荐2-3年的ADT治疗。虽然各指南推荐的时间不一，但都支持较长期维持辅助内分泌治疗，尤其是T3期的患者，根据指南对晚期前列腺癌治疗的建议。如果不接受手术必须接受持续的内分泌治疗，《共识》建议术后辅助内分泌治疗至少应持续18个月。考虑到切缘阳性和精囊侵犯是预后不良因素，对于术后该类患者的辅助内分泌治疗时间应参照高危前列腺癌患者。