acei类降压药怎么合理应用
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是通过竞争性地抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据均显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。那么，acei类降压药怎么合理应用？一起来了解一下吧。
用药原则
适应症
适合于1、2、3级高血压，虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异，选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。
ACEI主要适用于下列高血压患者：
（1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者：ACEI通过降低心室前、后负荷，抑制AngⅡ的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能。
（2）合并左室功能不全的患者：ACEI可减轻心脏后负荷，抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活。临床研究显示，ACEI能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。
（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展。
（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者：ACEI能够延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗AngⅡ诱导的血小板凝集。
禁忌症
ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下：
（1）绝对禁忌证：
①妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI；
②血管神性水肿：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI；
③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；
④高钾血症（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。
（2）相对禁忌证：
①血肌酐水平显著升高（＞265＆mu；mol/L）；
②高钾血症（＞5.5mmol/L）；
③有症状的低血压（＜90mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；
④有妊娠可能的女性；
⑤左室流出道梗阻的患者。
临床用药注意事项
（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。
（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR）。由小剂量开始给药，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及eGFR。若发现血钾水平升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30％或肌酐水平升高＞30％以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。
（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。
单药应用与联合治疗方案推荐
（1）ACEI通过抑制ACE阻断RAAS发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
（2）ACEI对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。
（3）联合降压治疗可发挥协同降压作用，并抵消或减轻不良反应。
我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案包括：
①ACEI＋噻嗪类利尿剂：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应；联用ACEI可抑制RAAS，加强降压效果，并避免低血钾。
②ACEI＋钙通道阻滞剂（CCB）：CCB可直接扩张动脉，并可反射性引起RAAS激活增加，联用ACEI可扩张动脉及静脉，并抑制RAAS作用，ACEI还可抵消CCB所产生的踝部水肿。
高血压及有合并症时ACEI药物治疗推荐
ACEI可以用于各类高血压患者（除非有禁忌证）（ⅠB）
对合并糖尿病、有微量白蛋白尿及蛋白尿或伴有CKD3期［eGFR＞30ml（/min＆bull；1.73m2）］的高血压患者优先推荐使用ACEI（ⅠA）
对于心脏收缩功能不全的高血压患者，在血压允许的情况下，推荐使用ACEI（ⅠA）
对于射血分数保留的心脏舒张功能不全的高血压患者，推荐使用ACEI（Ⅱa C）
ACEI可用于存在新发或再发心房颤动风险的患者（Ⅱa C）
ACEI＋ARB用于高血压合并CKD的患者可以带来获益，但是高钾血症等风险高，使用时需注意（Ⅱb A）