良性位置性眩晕手法复位

　　良性阵发性位置性眩晕知多少，到目前为止，良性阵发性位置性眩晕（缩写为BPPV）是所有眩晕疾病中最常见的类型。该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉，持续时间通常不超过1分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起床，在床上翻身，头向后仰或前倾。

　　眩晕发作时，很多患者伴有恶心，有时伴呕吐。BPPV的病因尚不明确，可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频繁的自发缓解与复发，一年内复发的概率约15%。在日常活动中，患者容易摔倒和受伤。

　　在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明显增高，50-60岁为高发年龄段，男女比例为2-3:1。

　　当患者头位突然改变，可引起半规管内耳石碎屑的移位，从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管最容易受重力影响，所以后半规管耳石引起的BPPV最为常见，可占全部病例的60%-90%。

　　诊断

　　通过体格检查发现，70%以上的BPPV患者可见位置性眼震，根据所累及的半规管不同，可以选择不同的手法进行诱发复位。

　　图1。采用Dix&ndash；Hallpike手法对右侧后半规管型BPPV患者诱发眼震。

　　患者正坐位（A），头向右侧旋转45度（B），保持头位后将患者上半身放倒，平躺于床上，头部20度悬于床沿下（C）。诱导出向上旋转性眼震，眼动快相向右侧（D）。

　　1、后半规管型

　　对后半规管型BPPV患者采用Dix&ndash；Hallpike手法，可以诱发出典型的眼震（见表2、图1）。当后半规管内的耳石碎屑从壶腹帽处脱落，内淋巴也跟随流动，从而刺激了后半规管。这种情况引起的眼震为向上旋转性眼震，眼动快相向地面（患者头部侧向一旁）。

　　眼震一般在2-5秒后出现，1分钟内消失（通常30秒），坐起时则眼震方向相反。当重复测试后，由于眼球疲劳会出现眼震幅度变小。如果耳石粘附在壶腹帽上，也可以诱发出相同形式的眼震，但持续时间会延长。

　　对患者进行Dix&ndash；Hallpike手法测试，诱发出上述形式的眼震，可作为后半规管型BPPV一项重要的诊断标准。然而，有接近四分之一的患者只能诱发出轻微眼震，甚至没有眼震。对于这样的患者，如果临床症状相符，仍有较好的疗效。

　　2、水平半规管型

　　诊断水平半规管型BPPV往往采用仰卧转头试验，即让患者仰卧，将患者头部向一侧快速旋转90度（见表2），当头转向一侧时出现水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。

　　明确患侧是正确治疗水平眼震型BPPV的首要任务。假如当头转向左侧时的眼震比转向右侧时更加明显，则说明左侧为患侧。

　　3、前半规管型

　　前半规管型BPPV极少见，我们对其病理机制则是知之甚少。它的特点是眼震不明显，常表现为轻微的旋转性眼震，眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震，应考虑中枢损伤，虽然中枢病灶很难发现。

　　治疗

　　BPPV患者常常未经治疗便自发缓解。然而，耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗BPPV，药物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很少采用，当患者症状特别严重且不能控制，对手法复位毫无效果时可以考虑。

　　位置性眩晕手法复位

　　良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmaIpositionaIvemgo，BPPV）是头部运动或身体姿势变动诱发的、短暂的眩晕发作，在临床上很常见。

　　1988年Semont等[2]介绍了一种治疗后半规管BPPV的快速耳石复位法——SemonLiberatoryManoeuVre，国内有人翻译为Semont半规管结石解脱法。之后有学者对其进行了改进并简化操作，流行于欧洲，也称作半规管结石快速旋转解脱复位法（quickIiberatoryrolationmanoeuvre）[3]。我们在临床实践中发现其操作简单、效果可靠，而常用的EpIey半规管结石复位法动作缓和，主要依靠自身重力作用从半规管回到椭圆囊，效果稍差。据半规管结石快速旋转解脱复位法治疗后半规管BPPV原理和患者眩晕时的体位不同，作者自创了一套治疗不同平面BPPV的快速手法复位方法，并取得了良好的治疗效果，其优点是不必判定有无眼震及方向，也不必明确是哪个半规管的病变，只考虑变位时出现眩晕的位置平面即可。

　　1发病机制

　　关于BPPV的发病机制主要是耳石脱落学说，又分为嵴帽结石症和半规管结石症两种，前者是半规管内的结石样颗粒物附着于壶腹嵴上，但随头位变化而移动，刺激壶腹嵴而发生眩晕，后者是结石样颗粒物自由漂浮于半规管内，而不附着于壶腹嵴。因此，手法复位只适合于半规管结石症，而嵴帽结石症需前庭习服治疗。

　　2手法复位的原理

　　根据半规管的空间位置，沿半规管所处平面快速旋转，利用骨半规管和外淋巴液的相对运动、固体物在流体中的惯性运动，将半规管内的结石样颗粒甩至椭圆囊内而治愈。

　　3BPPV的临床类型

　　解剖上每侧颞骨内有后半规管、上半规管和外半规管三个半规管，每个半规管均可发生BPPV。因此，分为后半规管BPPV、上半规管BPPV、外半规管BPPV和混合型BPPV四种类型。多数学者认为，以后半规管BPPV最常见，其次为外半规管BPPV，之后为上半规管BPPV。而Herdman等对77例连续就诊的患者观察发现，以后半规管BPPV最常见（63.6％），其次为上半规管BPPV（11.7％），之后为外半规管BPPV（1.3％），后或上半规管BPPV占23.4％[4]。作者近几年门诊治疗了几十例患者，情况也是如此。

　　4后半规管BPPV的快速手法复位方法

　　根据Dix-Hallpike位置试验可判定后半规管BPPV，一般平卧，头后仰，头偏向右侧时出现眩晕可判断为右侧后半规管BPPV，头偏向左侧时出现眩晕可判断为左侧后半规管BPPV。下面以右侧后半规管BPPV为例，以图解的方式阐述半规管结石快速旋转解脱复位法：①患者右侧卧位于平板床上，蜷腿屈膝；②此时患者常诱发眩晕发作，待眩晕缓解后，再进行复位，操作者面对患者，站于患者大腿后方；③操作者双手扶在患者头部两侧，患者的双手抓紧操作者的左前臂；④以患者右臀部为轴点，迅速将患者翻转180。至左侧卧位，保持该位置状态约4分钟。此步骤需用较大的力气，可让一助手在患者背后协助操作，同时患者的主动配合至关重要。因为后半规管近似冠状位，所以将患者左右翻转，可将半规管内的结石样颗粒沿半规管甩至椭圆囊内。

　　5上半规管BPPV的快速手法复位方法

　　平卧头后仰出现眩晕者可判断为“上半规管”BPPV（按诊断标准不是如此判定，我们暂且称之为“上半规管”BPPV），治疗时可不必判定左右侧，根据后半规管BPPV的快速手法复位法的原理，因上半规管近似矢状位，作者自创了让患者沿矢状位快速翻转的方法，取得了较好的效果，步骤如下：①患者平卧于平板床上，头部与一端床头平齐，两腿分开自然垂于治疗床两侧，注意床不要太宽；②操作者站于患者左侧，右手扶在患者的枕部，左手扶于额部，以臀部为轴点，让患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上，保持该位置状态4分钟左右。

　　关于上半规管BPPV的治疗，Semont也介绍了一种复位方法，类似于后半规管BPPV复位方法，称Semont—A复位法[4]，即患者坐位头转向患侧，患者快速躺向患侧使鼻于地面夹角为45。，数分钟后，患者快速经过坐位到对侧卧位，此时鼻为向上45。Semont—A复位法相对我们的方法较复杂，而且需明确判定是哪侧上半规管BPPV。

　　6外半规管BPPV的快速手法复位方法

　　根据后半规管BPPV的快速手法复位法的原理，因外半规管近似水平位，作者自创了让患者沿水平位快速翻转的方法，效果不错。患者平卧，向左侧侧卧时出现眩晕症状时，向右侧翻转；反之，向右侧侧卧时出现眩晕症状时，向左侧快速翻转。以右侧卧位出现眩晕为例，操作步骤如下：①患者右侧卧位于一张宽床上（也可将两张治疗床并在一起）；②待眩晕缓解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻转于左侧卧位，保持该位置状态4分钟左右。