产后出血有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同，其临床表现亦有差异。可表现为突然大量的出血，产妇迅速陷于休克状态，产妇感寒战、头晕、恶心、呕吐、打哈欠、呼吸短促、烦躁不安，检查可发现产妇面色苍白、出冷汗、四肢发冷、血压下降、脉搏细速；亦可表现为持续少量或中量流血；产后有时子宫松弛，子宫出血滞留于子宫腔及阴道内，子宫底软，触摸不清，如按摩子宫并向下推压，可见大量血液、血块流出（图2）。

　　诊断

　　1、准确检测出血量测量产后出血量有多种方法，如目测估计法、盆接法、面积法、称重法及比色法。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符，往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确，但操作比较繁复，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用。目前临床常用的方法有：

　　（1）称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。

　　（2）容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器，然后将收集的血用量杯测量。

　　（3）面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml，15cm×15ml为15ml计算。

　　以上3种方法经与比色方法对照，属比较准确的测量方法。

　　2、寻找产后出血的原因明显的外出血，诊断并不困难，但出血为共有现象，而造成出血的原因有不同，故除严密观察出血情况并准确测量出血量外，关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断。

　　（1）宫缩乏力应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。

　　阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

　　（2）软产道裂伤宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

　　阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

　　按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。（图1）

　　图1会阴裂伤

　　（3）胎盘因素胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。

　　（4）凝血功能障碍在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。

　　首先要判断出产后出血，并做出产后出血原因的诊断，只有做出产后出血原因的诊断，才能做出相应处理，根据临床表现、症状、体征及必要的化验检查即可诊断（图3）。