急性感染性心内膜炎治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　1、抗生素治疗及早采用足量有效抗生素是治疗能否获得成功的关键。治疗原则是早期、大剂量、长疗程经静脉给予杀菌药。所谓早期治疗是指在病原学检查后（如连续血培养2～3次）立即给予抗生素治疗，大剂量是指血药浓度必须达到血清有效杀菌浓度6～8倍以上，长疗程是指用药至少4～6周以上。在未获血培养结果之前，应根据临床征象检查、推测最可能的病原菌使用抗生素。一般应联合应用2种抗生素。鉴于50%以上急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌所致，故一般情况下（除非医院内感染）仍首选青霉素G2000万～4000万U/d，静脉滴注，或分次静脉注射；肌内注射链霉素1～1.5g/d。上述方案不仅对一般葡萄球菌有效，对肺炎球菌、溶血性链球菌及脑膜炎球菌所致的AIE也有效。经上述治疗后若症状改善则继续使用，若治疗3天后症状未改善，应考虑为耐药菌株感染，可改用半合成青霉素，如苯唑西林（苯唑青霉素，oxacillin）、氯唑西林（邻氯青霉素，cloxacillin）、氨氯西林（氨氯青霉素，ampicloxacillin）和哌拉西林（piperacillin）等，一般剂量均为6～12g/d，静脉滴注，或分4～6次缓慢静脉注射，对病情严重者，可加用下列抗生素1～2种，静脉滴注或分次静脉注射，如林可霉素（洁霉素，lincomycin）1.8～2.4g/d，庆大霉素16万～24万U/d，利福霉素SV（rifocin）0.5～1.0g/d，万古霉素（vancomycin）2.0g/d，阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin）0.4g/d，以及头孢菌素类药物，如头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代头孢菌素如头孢西丁（头孢甲氧噻吩，cefoxitin）、多孢孟多（头孢羟唑，cefamandole），头孢噻亏（头孢氨噻亏，cefotaxime）头孢哌酮（cefoperazone，cefobid）和头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone，rocephin）等，一般用量均为4～6.0g/d，有血培养结果后，可根据药物敏感试验选用有效抗生素。

　　对于革兰阴性杆菌、肠球菌性心内膜炎可采用一种氨基糖苷类与一种β内酰胺类（青霉素或头孢菌素类）药物联用，前者包括庆大霉素18万～24万U/d，妥布霉素（tobramycin）240mg/d，卡那霉素（kanamycin）1～1.5g/d，阿米卡星（丁胺卡那霉素400mg/d，奈替米星（乙基西梭霉素，netilmicin）200～400mg/d，核糖霉素（ribostamycin）1～2g/d等；后者包括氨苄西林（ampicillin）4～8g/d，羧苄西林（羧苄青霉素，carbencilin）10～20g/d，磺苄西林（磺苄青霉素，sulbenicillin）8～12g/d，呋布西林（呋苄青霉素，furbenicillin）8～12g/d等，静滴或静注。

　　2、加强支持对症治疗可少量多次输鲜血、冻干血浆或人血白蛋白、多种氨基酸等，以改善全身状况，增强机体抵抗力。适当应用营养心肌药物，注意水、电解质平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭处理。

　　3、手术治疗感染性心内膜炎并发急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，导致严重血流动力学障碍而内科治疗无效者，应在积极抗感染同时，掌握手术时机，争取施行瓣膜置换术。

　　（二）预后

　　本病预后取决于治疗早晚，抗生素对原发细菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者的抵抗能力，急性感染性心内膜炎因常由毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、淋病双球菌等引起，多侵犯正常心脏瓣膜。病情呈进行性恶化的脓毒败血症表现，若未能及早诊断和治疗，多于数天至6周内死亡。人造瓣膜感染性心内膜炎在手术后的生存率已达75.0%～80.0%，此类型病变患者进行外科手术治疗4～6年的生存率为50.0%～80.0%。