壶腹部癌的深刻理解

　　壶腹周围癌通常认为是发生于Vater壶腹周围2cm范围内的肿瘤，包括壶腹部癌、胆总管下段癌（胰内段）、乳头周围十二指肠癌及壶腹附近的胰头癌。由于以前诊断水平低，病人就诊晚等原因，临床上难以区分其原发部位，故统称壶腹部周围癌。实际上肿瘤在病因、病程、手术切除及患者预防等方面均有明显不同。与胰头癌及高位胆管癌相比壶腹部癌转移晚，小于1cm的壶腹部癌几乎不发生周围组织浸润和淋巴结转移。因此，对壶腹周围癌而言，如能早期发现病变，术前明确病变来源及浸润范围，对临床治疗机手术方式的选择均有重要指导意义，进而更好地提高患者预后及术后生存质量。

　　壶腹部癌的概念与壶腹周围癌不同，起源于十二指肠黏膜，侵犯被Oddi括约肌包绕的胆总管末端、主胰管末端、Vater壶腹及壶腹隆起部。壶腹周围癌无论是起源于胆总管、壶腹部或是胰腺导管及十二指肠组织的肿瘤均无明确的致病因素及特异性的肿瘤标志物，对该部位肿瘤的明确诊断需要结合多种影像学级实验室检查方法。

　　影像

　　超声容易发现胰胆系的扩张等征象，对结石敏感性较高，仍被作为首选的检查方法。CT尤其对胰腺癌具有较高的特异性及准确性。MR显示肿瘤细节和高速度显示肿瘤血流动力学方面有优势。

　　MR表现

　　（1）胆总管下段癌：

　　MRCP表现为胆总管全程扩张，肝内胆管软藤状扩张。典型MR表现为胆总管远端截断或锥状狭窄，梗阻上方胆总管扩张，胰管不扩张，呈单管征。动态增强可见不规则增厚的管壁在延迟强化，表现为局部管壁增厚呈平行的双规轨征或腔内隆起的结节样强化灶。

　　（2）胰头癌：

　　MRCP多表现为胆总管和胰管截断征或胆总管鼠尾状狭窄，病变远端胆总管和胰管不同程度扩张。典型者称分离的四管征或双管征，国内外报道分离的四管征是胰头癌的典型特征。动态增强动脉期胰头不得肿瘤多无强化，而正常的胰腺明显强化，两者间形成鲜明的对比，延迟期肿瘤可轻度强化。胆管受压狭窄、部分受累管壁可见强化，还可见肠系膜上动静脉受压或被肿瘤包绕侵犯，边界不清。

　　（3）壶腹部癌：

　　多数患者MRCP显示胆总管和胰管同时扩张，典型者呈并行的双管征，胆总管或胰管于汇合处截断，二者与十二指肠乳突区距离增宽。部分病人增强扫描延迟壶腹区见强化结节影。

　　（4）壶腹周围十二指肠乳突癌：

　　MRCP可见胆总管和胰管不同程度扩张，呈并行的双轨征，当十二指肠扩张良好时其腔内可见充盈缺损；并可见乳头区肿瘤向肠腔内突入，临近肠壁不规整增厚。

　　总结

　　临床与病理

　　●发生于Vater壶腹周围2cm范围内的肿瘤，包括壶腹部癌、胆总管下段癌、十二指肠乳突癌及壶腹附近的胰头癌。

　　●往往均有黄疸、上腹部不适等共同的临床症状。

　　●壶腹部癌：Oddi括约肌包绕的胆总管末端、主胰管末端、Vater壶腹及壶腹隆起部的十二指肠粘膜的肿瘤。

　　●小于1cm的壶腹部癌几乎不发生周围组织浸润和淋巴结转移。

　　MR扫描技术

　　●常规扫描：T1WI同反相位，T2WI脂肪抑制轴位及冠状位，动态增强轴位，冠状位。

　　●特殊序列：MRCP、DWI。

　　MR特点

　　●胰头癌：胰头部肿物伴病变近端胆总管和胰管截断呈分离的四管征或双管征，胰头部肿瘤增强扫描延迟期呈轻-中度强化。

　　●胆总管远端癌：病变处胆总管呈截断征或偏心性狭窄，近端胆总管全程扩张，肝内胆管软藤样扩张，但胰管不扩张，称为单管扩张征。增强扫描可见不规则增厚的管壁在静脉期或延迟期强化。

　　●壶腹部癌：胆总管和胰管同时扩张，典型者呈并行的双管征，胆总管或胰管汇合处截断，二者与十二指肠乳突区距离增宽。

　　●壶腹周围十二指肠乳突癌：胆总管和胰管不同程度扩张，呈并行的双管征伴十二指肠腔内充盈缺损。增强扫描见乳突区肿块向肠腔内突入及临近肠壁不规则增厚，延迟期明显强化。