意识障碍有哪些表现及如何诊断？

　　意识的改变从概念上分为2类。

　　一类累及觉醒（arousal），即意识的“开关”系统，出现一系列从觉知（awareness）到昏迷的连续统一行为状态，临床上区别为：①觉知（awareness）；②嗜睡（lethargy）；③意识模糊（confusion）；④昏睡及昏迷（coma）。这些状态是动态的，可随时间而改变，前后二者之间并无截然的界线。除此而外，类昏迷状态和谵妄，也属于意识改变并累及觉醒水平的范畴。

　　另一类“意识”是指精神（心理）活动的“内容”，即大脑的高级功能，涉及认知（cognition）与情感（affection）活动，此类意识改变的例子包括痴呆、遗忘、妄想及不注意（inattention）等。除深度痴呆外，此类意识改变并不累及觉醒水平。

　　意识改变的惟一正常形式是睡眠。

　　觉知或意识清楚是指完整而正常的觉醒状态。

　　1、嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。

　　2、意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。

　　3、昏睡患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。

　　4、昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：

　　浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

　　深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。

　　极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

　　5、类昏迷状态许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主要包括：闭锁综合征（locked-in syndrome）又称失传出状态（differenced state）、持久性植物状态（persistent vegetative state）、无动性缄默症（non-kinetic mutism、意志缺乏症（abulia）、紧张症（catatonia）、假昏迷（pseudo coma）。一旦病人出现睡眠–觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

　　6、谵妄状态（delirium state）较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。

　　意识障碍常呈波动性和移行性。为确定意识障碍的严重程度、评估其进展、观察治疗反应及判断预后，国外自1949年就陆续制订各种量表，这些量表可大致分为两类，一种为昏迷量表，把各种症状独立进行综合，得出昏迷严重程度；另一种为计分系统，与昏迷量表不同，这种量表把每个症状独立记分和分析，最终根据得分来确定意识障碍程度。从实际应用方便程度看，英国Teasdale和Jennett（1974）制订的Glasgow昏迷量表应用最广，我国已较广泛用于临床（表1）。

　　Glasgow昏迷量表最高分为15分，最低分3分，分数愈高，意识愈清晰。该量表项目少，简单易行，实用性强。但3岁以下儿童、老年人、言语不通、聋哑人、精神病患者等因难以合作而使应用受到限制。此外，量表对昏迷前意识障碍无法判断，对病人情感反应和行为障碍也无法描述。