糖尿病性肾病有哪些表现及如何诊断？

　　1、蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

　　2、水肿临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。

　　3、高血压在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。

　　4、肾功能衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。

　　5、贫血有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血。

　　6、其他脏器并发症表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。

　　Mogensen曾根据1型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期，这在一定程度上也适用于2型糖尿病肾病。

　　Ⅰ期：表现为肾小球滤过率增高和肾体积增大，新诊断的1型糖尿病人就已有这种改变，与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。

　　Ⅱ期静息期：即正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率（UAE）正常（30µg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。

　　Ⅲ期隐形期：也叫早期糖尿病肾病期（incipient DN）。据对一组糖尿病人长随诊的结果，早期糖尿病肾病的发病率为16%，多发生于病程>5年的糖尿病人，并随病程而上升。主要表现为UAE持续高于20～200µg/min（相当于30～300mg/24h），初期UAE20～70µg/min时GFR开始下降并接近正常（130ml/min）。高滤过和长期代谢控制不良可能是病人持续微量白蛋白尿的原因。这一期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基质增加更加明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已出现肾小球荒废。

　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病（overt DN）期。这期的特点一是大量白蛋白尿，UAE>200µg/min或持续性尿蛋白>0.5g，为非选择性蛋白尿。二是有血压增高。约3/4病人出现高血压。病人的GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增多（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。弥漫型肾损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害一致，严重者每天尿蛋白量>2.0g，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型，而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病的特点，不像其他肾脏疾病的蛋白尿，不因GFR的下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，但典型的糖尿病肾病“三联征”——大量蛋白尿（>3.0g/24h）、水肿和高血压，只见于30%的糖尿病肾病患者。糖尿病肾病水肿多比较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为糖尿病肾病患者肾小管功能障碍出现较早，近曲小管对水、钠重吸收增加。此外胰岛素改变了组织中Na，K的转运，无论是1型病人注射的胰岛素或2型病人本身的高胰岛素血症，长期高胰岛素水平能直接增加远曲小管对钠的重吸收，使水肿加重，高钠饮食钠潴留更明显。这一期病人的GFR开始下降，但大多数病人血肌酐水平不高。

　　Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，平均每月约下降1ml/min，导致氮质血症和肾功能衰竭，最后病人的GFR多0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。但即使是大量蛋白尿对临床糖尿病肾病也不具特异性，因此临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比，临床糖尿病肾病尿蛋白的排出，不因肾功能好或坏转而减少。另外糖尿病肾病通常没有严重的血尿，因此当有明显的血尿时，必须考虑除外其他肾脏疾病如肾乳头坏死、肾肿瘤或免疫复合物介导肾炎等。

　　另外糖尿病人的血和尿的β2-微球蛋白（简称β2-MG）也可有改变。β2-MG是100个氨基酸残基组成的低蛋白分子蛋白，存在于人的血液内，正常人体内β2-MG非常恒定，合成与降解平衡，能自由通过肾小球滤过，99.9%由近端肾小管重吸收和降解不再返回血循环，因此正常尿中极微，但当肾小球滤过和肾小管重吸收功能有改变时，可引起血和尿中β2-MG的改变。我们观察常规尿蛋白检查阴性的糖尿病病人，运动后30min和60min尿中β2-MG较非糖尿病对照组明显增加，随诊5年后28例中22例（78.6%）出现大量白蛋白尿，尿蛋白定性阳性。因此，在无白血病、淋巴瘤、胶原病等全身性疾病的病人，测血和尿中β2-MG改变也可作为糖尿病肾病的一项临床检查指标。