新生儿肝炎综合征有哪些表现及如何诊断？

　　【临床表现】

　　1、一般表现特点

　　（1）黄疸：为新生儿肝炎最突出的表现，大部分患儿因黄疸就诊。新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿，多数患儿出生后第1周即出现新生儿黄疸，并持续2周以上时间，或生理黄疸消退后而又再度出现黄疸。大部分患儿治疗1个月后黄疸消退。

　　（2）肝脾肿大：肝脾均可触及，肝脏一般为中度肿大。肝脏增大，触诊光滑，边缘稍钝，脾脏增大不显著。轻症经一般处理后，就逐步好转，大便首先变黄，皮肤及巩膜黄疸逐渐消退，肝脏缩小到正常范围，生长及发育亦良好，整个病程4～6周。

　　（3）大便：出生时大便颜色正常，以后渐转为淡黄色或灰白色大便，往往不是持续性，有时有少许淡黄色或绿色大便。

　　（4）尿：结合胆红素可以从小便中排出，大部分患儿有浓茶样小便，可染黄尿布。

　　（5）其他：常伴随少许呕吐、厌食、体重不增等。

　　部分病儿因疾病发展缓慢，一般又无发热、厌食、呕吐等，且黄疸及大便色泽变淡亦未引起家长注意，直到满月或更晚才被发觉，以后逐渐发展为重型，也有一开始就表现严重症状者，重症者黄疸日趋严重，大便呈陶土色，肝脏增大（可达肋下5～7cm），质偏硬，脾脏亦增大（可达肋下6～7cm），腹壁静脉怒张，腹水征，会阴及下肢水肿，可发展到肝性脑病等；或发生大出血、脓毒症等并发症而死亡。

　　2、常见病因临床特点几种病原所致新生儿肝炎综合征的临床特点：

　　（1）新生儿乙型肝炎（neonatal hepatitis B）：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的人群分布具有家庭聚集现象，这种现象与它的水平传播和垂直传播有关。研究指出：慢性HBsAg携带的母亲，其新生婴儿HBsAg发生率高；这些婴儿发展为HBsAg慢性携带者的比率较低（约为16%），并认为新生儿时期感染的婴儿能够主动消除乙型肝炎病毒。

　　①影响母亲感染子女的因素可能有：

　　A。母体补体效价越高，婴儿HBsAg阳性率越高，母体补体效价达1∶64者所生婴儿HBsAg阳性率高达90%。

　　B。母亲妊娠后期或分娩后2个月内患乙型肝炎伴HBsAg携带者，较无症状携带者更易传染后代，前者感染率为56.5%，后者为5%。

　　C。抗原携带者所生子女，若已有过HBsAg阳性，则以后再出生的婴儿HBsAg阳性的可能性很大，阳性发生率为72%，反之为10.2%。

　　D。e抗原被认为是垂直传播的一个重要因素，e抗原阳性者所生的婴儿HBsAg阳性率极高。如母抗e抗体阳性而e抗原阴性者，婴儿HBsAg几乎均为阴性。对此也有不同的观点。

　　②临床表现：大多数HBsAg感染婴儿呈亚临床过程，无黄疸，仅有轻度的肝功能损害，除持久的HBsAg阳性和氨基转移酶增高外，无其他征象，肝大少见。氨基转移酶波动，迁延可达1～2年之久。往往发展为慢性HBsAg携带状态。少数发生黄疸者恢复迅速，分别于病后第6～9个月HBsAg转阴，且出现HBsAb，表明新生儿乙型肝炎与成人相似。

　　少数可表现为暴发型或重症型，病情危重，从黄疸出现到急性肝功能衰竭的时间平均10天（2～15天），常见肝性脑病、出血，血氨可达10mg/L以上（正常值0.9～1.5mg/L）。近期预后极差，病死率达60%左右，死亡原因多为败血症、肺出血、肝性脑病伴脓毒血症等。但其远期预后较好，存活者肝组织恢复良好。

　　（2）先天性巨细胞包涵体病毒肝炎（congenital cytomegalic inclusion hepatitis）：CMV属疱疹病毒属，是新生儿肝炎综合征的主要病原之一。

　　临床表现特点宫内感染者，在新生儿期内出现临床症状，表现为突出的黄疸、肝脾肿大等肝炎的症状。出生时获得感染者，其肝炎的临床表现一般出现在生后4个月左右，少数还有呼吸道感染症状、贫血、血小板减少及单核细胞增多症的表现。脑损害可表现为小头畸形、癫痫、耳聋、智力障碍、脉络膜炎等。

　　（3）新生儿李斯特菌病（listeriosis of the newborn）：李斯特菌（Listeria）为革兰阴性杆菌，感染多发生于新生儿、免疫缺陷患者、妊娠期或产褥期妇女等，尤其以新生儿感染最常见。

　　①传播方式：新生儿获得本病的方式如下：

　　A。母亲有菌血症时，细菌可通过胎盘和脐静脉进入胎儿循环。

　　B。母亲阴道或子宫内膜感染引起羊膜感染，或胎儿通过产道时吸入或吞入受染的羊水。

　　C。李斯特菌可在女性阴道、男性尿道中长期存在而不产生症状，新生儿出生后可从周围环境获得感染。

　　②临床表现：胎儿或新生儿全身多脏器的肉芽肿或细胞的坏死，以肝脏损害为突出症状时，表现为黄疸、肝脾肿大等临床表现，病死率可高至40%～50%，早产儿可达73%。常发生败血症，为新生儿感染最常见的临床类型，多于生后立即或数天内发病，母多有围生期发热史。表现为出生后发热、呕吐、拒食、腹泻、嗜睡、黄疸、肝脾肿大。有时有结膜炎、皮疹，重者体温不升、呼吸窘迫、发绀、呼吸暂停或出生后无自主呼吸，并有心肌炎及脑膜炎的症状。涂片可见李斯特菌，周围血常规白细胞增高。脑脊液为脑膜炎的表现。

　　（4）α1抗胰蛋白酶缺乏症（α1-antitrypsin deficiency）：先天性α1抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏是一种常染色体隐性遗传缺陷。患儿主要表现为肝脏和肺部的损害。多在生后出现肝病和肺气肿的症状。起病年龄不一，最早可在出生第1天就出现黄疸，胆汁淤积的临床特点无法与先天性胆管闭锁区别。胆汁淤滞约几个月后，出现进行性肝硬化，部分患儿在婴儿期死亡，部分到学龄期出现腹水、食管静脉曲张，亦有晚到青春期才出现肝硬化症状。

　　由于α1-AT基本上不能通过胎盘，故胎儿时期已受累者，其出生体重常低下。肺气肿一般在30岁左右发生。生化检查如α1球蛋白定量<2g/L，可作为α1-AT缺乏的初步诊断。以抑制胰蛋白酶活力来间接定量测定α1-AT，正常情况下，1.1mg的胰蛋白酶被1ml正常人血清所抑制，此为胰蛋白酶抑制活力（trypsin inhibition capacity，TIC），即TIC正常值为1～2mg/ml，小于此值即可诊断。

　　（5）胆管闭锁（biliary atresia）：

　　①闭锁可分为：

　　A。肝管、胆囊、胆总管完全闭锁。

　　B。仅胆囊积液，其余胆管闭锁。

　　C。肝管闭锁，胆囊与十二指肠相通。

　　D。肝外胆管正常，肝内胆管闭锁。

　　E。肝管及胆囊正常，胆总管闭锁。

　　F。胆囊及胆总管闭锁。

　　G。肝管及胆囊正常，其余肝外胆管闭锁。

　　②常见症状及实验室检查特点如下：

　　A。初生时无黄疸，胎粪颜色正常，在1～2周内出现黄疸并逐渐加重，严重时眼泪与唾液均呈黄色。

　　B。肝脏明显增大，晚期可出现腹水，有时可触及脾脏。

　　C。初时营养状况良好，但逐渐出现软弱、委靡，可有鼻出血、等维生素缺乏的表现。

　　D。尿色深黄，含大量胆红素，但无尿胆原。

　　E。大便呈灰白色，严重病例的肠黏膜上皮细胞可渗出胆红素，使大便表面呈黄色，而中间仍为白色。

　　F。血清结合胆红素增加，胆红素总量往往超过171μmol/L（10mg/dl），但未结合胆红素不增高或仅略升高，故不致引起胆红素脑病。胆管闭锁3个月后肝脏开始硬化，6个月到2岁内常因肝功能衰竭而死亡。所以诊断明确后应争取在2个月内手术。自肝脏移植技术发展以来，胆管闭锁的预后得以大为改善。

　　【诊断】

　　新生儿肝炎综合征的诊断较为困难。只能根据病史与体征，从常见病中逐个予以排除。凡出生后2个月内，以黄疸发病，表现为肝内胆汁淤积性肝炎；大便颜色灰白，尿色深黄，持续1个月以上，而且原因不明者即可诊断为狭义的新生儿肝炎综合征。对于新生儿肝炎，病因明确后，则可进行相应的命名，如新生儿巨细胞病毒肝炎、新生儿乙型肝炎等。

　　半乳糖血症性肝损伤在新生儿期即可发生，但由于易被其他临床症状所掩盖而延误诊断，故于新生儿期发现原因不明的肝损伤时，便应考虑到本病。若用富含果糖的食物喂养婴儿后出现肝损伤，应考虑到遗传性果糖不耐受症。

　　实验室检查：新生儿甲胎蛋白满月后应该转阴而患者可持续增高，这提示肝细胞有破坏、再生增加。通常在转氨酶高峰后1周左右达到高峰，血清碱性磷酸酶正常。