血管免疫母细胞性t细胞淋巴瘤的临床表现与病理表现

　　血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）最早于19世纪70年代，被报道为合并有异常蛋白血症的“血管免疫母细胞性淋巴结病（angioimmunoblastic lymphadenopathy，AILD）”[1]，或“”淋巴肉芽肿病（lymphogranulomatosis）“。早年认为，这是一种非肿瘤性疾病，而只是一种针对B淋巴细胞的异常的高免疫反应，是一种不典型的淋巴结增生的过程。但其临床过程表现为反复复发，且大部分病人最终死亡，具有恶性肿瘤特征。此后渐渐观察到一些病例具有恶性肿瘤的形态学特征，故于1979年改称”血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤“。但实际上，直至19世纪80年代，才检测到克隆性的细胞基因的异常和T细胞受体（T-cell receptor，TCR）基因重排，从而确定其肿瘤属性。血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤是一种侵袭性外周T细胞淋巴瘤，在欧美是最常见的外周T细胞淋巴瘤（约29%）；而亚洲相对较少，占外周T细胞淋巴瘤的15％～20％。

　　临床表现：

　　发病年龄以老年人多见，中位发病年龄59-65岁。典型的病例，表现为亚急性或急性过程。常在服用药物（尤其是抗菌素）后或病毒感染后出现。患者就诊时常见全身浅表淋巴结肿大，大多数为轻中度肿大，约1-75px。相当高比例患者合并有肝脾肿大。有文献报道，高达70%的病例合并骨髓浸润，这些病例常伴有B症状、肝脾肿大。半数以上的伴有皮疹，皮疹可为结节性病灶、斑块、紫癜、荨麻疹样，或象感染性的皮肤病，可伴瘙痒，皮肤症状可于确诊前、复发时出现[8]。其它的临床表现和症状包括关节痛、关节炎、胸腹水、或水肿、肺和胃肠等内脏器官浸润、神经系统表现等。总之，大多数病例伴随有结外病变，而且，80%病例就诊时已经为III或IV期。

　　实验室检测可见血液学、生化和/或免疫学的异常。贫血（常为溶血性贫血伴Coombs实验阳性）、多克隆高球蛋白血症、嗜酸性粒细胞增多是就诊时最常见的改变；其它常见的表现包括淋巴细胞低下、血小板低下、多种自身免疫性抗体（如类风湿因子、抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性等）。外周血中罕见淋巴瘤细胞，但在很多病例的外周血涂片中，仔细观察能发现少数不典型的淋巴样的细胞，流式细胞仪检测发现这一群细胞表面免疫表型异常，最常见的是CD10+和/或sCD3-/弱+。另外，近年来发现血清sIL-2R、IL-1、IL-4、IL-6和IFN等多种细胞因子增高。

　　病理表现：

　　（一）形态学特征。

　　血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤起源于滤泡生发中心CD10+、CD4+辅助性T细胞（follicular helper Tcells，TFH）。形态学上表现为：（1）淋巴结结构全部或部分破坏，可有残存或萎缩的滤泡；（2）副皮质区灶性或弥漫肿瘤细胞浸润，瘤细胞以中等大小为主，胞质淡染或透明，胞核一般呈圆形或椭圆形，染色质细粉尘样；（3）血管增生明显，呈树枝状常伴血管内皮肿胀。周围可以出现成簇的肿瘤细胞浸润；（4）背景细胞复杂，包括免疫母细胞、浆细胞、小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮样组织细胞，少数病例有小片状坏死。其中，以第二、第三点最为重要，是诊断AITL的关键形态学特点。

　　年，Attygalle等根据淋巴结结构破坏程度和残留滤泡的多少将AITL分成3种构象：（1）经典型AITL，淋巴结结构完全破坏，FDC明显增生，分支状高内皮血管增生明显，副皮质区内见各种背景细胞多形性浸润。（2）伴有滤泡增生的AITL：淋巴结结构部分破坏，套区缺乏/发育不良，滤泡增生及副皮质区扩张，其内见多形性细胞浸润；（3）伴有滤泡减少的AITL：淋巴结结构大部分被破坏，偶见萎缩滤泡伴随滤泡中心性树突状细胞（FDC）增生，FDC常可以扩张到滤泡外，副皮质区明显扩张，各种背景细胞多形性生长。3种构象之间显示肿瘤发展过程并互有重叠，以第1种较为常见。

　　（二）免疫表型特点。

　　由于AITL形态学变化多样，使得免疫组织化学在其诊断及鉴别诊断中显得尤为重要。AITL的免疫标记大致有3组：（1）AITL表达多种FDC标志物，几乎所有病例瘤细胞胞浆表达CXCLl3，其它FDC标志物包括PD一1（programmed death-1）、CD10、CXCR5、CDl54；ICOS（inducible costimulator，a CD28homologue with costimulatory function in T-cell activation and expansion）和胞浆SAP（SLAM-associated protein）、BCL6[11，13-18]。此外常表达CD2、CD3、CD5等，大部分肿瘤细胞表达CD4，为典型的TFH细胞表型；（3）FDC间质抗原：CD23、CD35、CD21、CNA。42。上述免疫组化中，CXCLl3、PD一1、ICOS和BCL6是目前诊断AITL最常用的指标。另外，在所有病例中，始终有一定数量的母细胞化的大B细胞，形似霍奇金氏淋巴瘤的Reed-Sternberg细胞，实乃感染EBV的B细胞。

　　（三）分子遗传学特征。

　　分子学研究显示AITL是少见的双克隆性肿瘤，大部分AITL中存在TCR基因重排，主要是TRB、TRG以及TRD基因的重排。此外，约30％的患者存在免疫球蛋白（Ig）基因重排，这些重排主要发生在背景免疫母细胞性B细胞群中。而在Ig基因重排的患者中，50％的患者可检测到EBV感染。

　　遗传学研究结果尚有争议，常规检测发现3号、5号和21号染色体三体、X染色体扩增及6q的缺失最为常见。最近使用矩阵比较基因组杂交技术发现最常见的染色体异常是22q、19、1lpll-q14的扩增和13q的缺失。目前尚未发现预后相关的特异性染色体异常，但染色体异常组合对预后有不良影响。