养生

小儿急性胰腺炎有哪些表现及如何诊断?

  【临床表现】

  患儿多呈急性发病,呈急性病容,且烦躁不安,表现为剧烈的上腹部疼痛以及顽固性的恶心、呕吐,也可伴有腹泻,偶见血便及脐周上腹压痛。

  1、临床症状

  (1)腹痛腹胀:急性胰腺炎的小儿一般均为突发性的中上腹和脐周剧烈腹痛,上腹部疼痛迅速扩散到全腹,腹痛在24~48h内呈持续性或持续性阵发加重。患儿可因腹痛而辗转不安,或因疼痛剧烈而呈前倾弯腰或屈腿坐卧,以此体位来减轻腹痛。患儿很少主诉背痛或束腰样痛,进食后腹痛加重。早期常出现腹胀及腹膜刺激征,有时可因腹胀等临床表现而误诊为肠梗阻。

  (2)恶心呕吐:患儿有不同程度恶心、呕吐,开始阶段恶心、呕吐较为频繁,往往需要住院输液治疗,以后逐渐减少。呕吐物常为食物和胆汁,呕吐后腹痛不能缓解。进食会使腹痛和呕吐加重。

  (3)消化道出血:轻症仅见呕吐物或胃肠减压液为咖啡色或大便潜血阳性,严重时可发生呕吐鲜血或便血。

  (4)腹泻:胰液不能进入十二指肠,使消化功能失调,有的病人可出现严重的腹泻,主要是排泄大量不消化的食物。另外重症胰腺炎时病人因腹腔可有大量的酶性渗出液,刺激胃肠道而引起胃肠功能紊乱造成腹泻。

  (5)发热:急性胰腺炎患儿常有发热,早期就可体温升高,但无继发感染时体温一般在38.5℃左右。

  急性水肿型胰腺炎通常呈自限性,预后一般较好。

  2、腹部体征

  (1)压痛:胰腺炎病人的腹部体征主要以腹部压痛为主,压痛常表现在上腹部或全腹。当疾病的早期或者病情较轻时,腹部压痛局限,常以上腹偏左为主,但因胰腺的病变部位不同,压痛可表现在上腹偏右(胰头),上腹正中(胰体),或左上腹(胰体尾部)。腹腔内有渗出液时,全腹压痛。此外,胰腺炎患儿也可有腰背部压痛,或者叩击痛。

  (2)腹膜刺激征:腹膜刺激征的轻重和腹肌紧张的程度与病变的轻重基本上相一致。含有胰酶的血性渗出液刺激腹膜是引起强烈腹膜刺激征的主要原因。水肿型胰腺炎的病人,腹腔渗出液常不明显,或者渗出较少,一般不引起腹膜刺激征。如果腹腔渗出液的量不大,或者渗出液仅仅积聚在胰腺的周围,即小网膜囊内,腹膜刺激征可以仅表现在上腹部。

  (3)肠蠕动减弱或消失:由于腹腔内大量渗出液对肠管的直接刺激,或者由于胰腺周围炎症对腹腔神经的刺激间接地影响肠管的蠕动,一般早期常表现为肠鸣音减弱,当病情不断发展时可表现为肠鸣音消失。

  (4)移动性浊音:胰腺位于腹膜后,渗出可侵犯双侧的肾被膜(肾周围脂肪囊)及两侧结肠沟,也可向小网膜囊侵犯,并引起小网膜囊积液,这时没有移动性浊音。如果病变继续发展可引起腹腔内广泛积液,腹腔内渗出液增加,可有移动性浊音。

  (5)上腹部饱满或包块:胰腺炎可引起小网膜囊积液、上腹部脏器的炎症反应及横结肠扩张等变化,此时可触及上腹部有包块。

  (6)皮肤结节和瘀斑:

  ①皮下结节性红斑:分布于四肢、背部、臀部,直径约2cm,是脂肪坏死钙化所致,出现在疾病的后期,是急性出血性坏死性胰腺炎的特征。

  ②皮肤瘀斑:脐周皮肤出现蓝色瘀斑,称Cullen征;两侧或左侧腰部出现蓝-绿-棕色瘀斑,称Grey Turner征,这种瘀斑是血液或激活的蛋白酶穿过腹膜、筋膜、肌肉进入皮下所致,出现较晚,是坏死性胰腺炎的特征。除脐周及侧腹壁皮肤紫斑外,也可有四肢皮肤损害,呈紫斑、水疱、坏死,皮肤损害是病情危重的标志之一。

  急性胰腺炎的症状和体征见表1。

  3、胰外器官损害的临床表现

  (1)呼吸系统:急性胰腺炎时常并发呼吸困难,呼吸频率增快,严重者有黏膜和甲床发绀。

  (2)循环系统:心功能不全的临床表现主要是窦性心动过速,心律失常或心源性休克。

  (3)肾功能损害:在补液充分的情况下如果出现少尿或无尿的现象,是肾功能损害的表现。

  (4)胰性脑病:患儿表现为烦躁不安、精神异常、嗜睡、谵妄、胡言乱语,严重时有昏迷、神志不清等现象,可能是胰性脑病的表现。

  (5)糜烂性胃炎:伴有低氧血症时可削弱胃黏膜屏障,氢离子反弥散可致胃黏膜糜烂出血。

  (6)黄疸:黄疸发生的原因不是由于胆道系梗阻时,可能是肝脏发生中毒性损害所致。双眼球结膜或全身的皮肤黄染,但程度可有不同。

  (7)其他:皮下广泛出血点或片状瘀斑,尤其好发于浅表的注射针穿刺部位,或者四肢的挤压部位(如测量血压时血压带压迫部位)或消化道出血,可能为DIC。

  4、分型各型主要表现:

  (1)水肿型胰腺炎:主要症状为上腹部疼痛,多呈持续性,并常伴恶心、呕吐。呕吐物为食物与胃、十二指肠分泌液。较重者伴有腹胀,上腹压痛(脐上偏左或偏右)为腹部惟一体征,有些患儿伴局部肌紧张。

  (2)出血坏死型胰腺炎:全身症状危重,开始烦躁不安,继之低血压、休克、呼吸困难,少尿或无尿,自觉腹痛剧烈,与腹痛体征不一致,脐周及脐上压痛及腹膜刺激征。个别患儿脐部或腰部皮肤出现青紫块,前者称为Cullen征,后者为Grey Turner征,为外溢胰液穿透腹部、腰部肌肉,分解皮下脂肪,引起毛细血管出血所致。

  【诊断】

  1、临床症状多发生在4岁以上小儿,主要表现为上腹疼痛、恶心、呕吐及腹压痛。

  2、淀粉酶测定常为主要诊断依据,若用苏氏(Somogyi)比色法测定,正常儿均在64单位以下,而急性胰腺炎患儿则高达500可增高。血清淀粉酶值在发病3小时后即可增高,并逐渐上升,24~28小时达高峰以后又渐下降。尿淀粉酶也同样变化,但发病后升高较慢,病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓,且受肾功能及尿浓度的影响,故不如血清淀粉酶准确。其他有关急腹症如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时,淀粉酶也可升高,很少超过300~500单位。

  3、血清脂肪酶测定在发病24小时后始升高,持续高值时间较长,可作为晚期病人的诊断方法。正常值为0.5~1U(comfort)。

  4、腹腔穿刺严重病例有腹膜炎者,难与其他原因所致腹膜炎相鉴别,如胰腺遭到严重破坏,则血清淀粉酶反而不增高,更造成诊断上的困难。此时如腹腔渗液多,可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质(血性、混有脂肪坏死)及淀粉酶测定有助于诊断。

  5、B型超声波检查对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者的确诊有价值,前者显示胰腺明显增大,后者显示囊性肿物与胰腺相连。

  主要症状为上腹部疼痛,多呈持续性,并常伴恶心、呕吐。呕吐物为食物与胃、十二指肠分泌液。严重病例除急性重病容外,可有脱水及早期出现休克症状,并因肠麻痹而致腹胀。由于胰腺头部水肿压迫胆总管末端可出现黄疸,但在小儿则罕见。

  轻度水肿型病例有上腹压疼(心窝部或略偏左侧),可能为腹部唯一体征。严重病例除腹胀外,腹部有压痛及肌紧张而以心窝部为最明显。个别病儿的脐部或腰部皮肤呈青紫色,系皮下脂肪被外溢胰液分解,毛细血管出血所致。

  病理改变:

  1、水肿型胰腺炎约占80%~90%,胰腺全部或局部水肿、充血,体积增大,胰液的排出受阻,因而使血液及尿中淀粉酶增高。

  2、出血坏死型胰腺炎约占10%~20%,病变急剧,因缺血、出血或坏死,胰腺呈深红色或紫黑色,大量渗出液包含胰液流入腹腔而引起弥漫性腹膜炎,可发生休克,甚至死亡。此时富有消化力的胰液渗出,作用于脂肪丰富的大网膜、肠系膜等,造成广泛脂肪坏死灶,将脂肪分解为甘油和脂肪酸。后者又吸取血中钙质形成钙化灶。血钙可显著降低而出现手足搐搦现象。

  胰腺实质发炎时,胰岛细胞也遭损害,影响糖代谢,故可并发糖尿病。