小儿急性淋巴细胞性白血病应该做哪些检查？

　　1、外周血象白细胞的改变是本病的特点。白细胞总数可高于100×109/L，约30%在5×109/L以下。低增生性ALL时白细胞数可很低，外周血象类似再生障碍性贫血，三系均降低，也未见幼稚细胞。高增生性时可高至数十万，较多患儿外周血中可见到幼稚细胞。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20%，亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。外周血象红系、髓系和巨核系中常有≥2系的异常变化，多数患儿有贫血。贫血一般为正细胞正色素性。但严重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。网织红细胞正常或低下。贫血程度轻重不一，发病急者，贫血程度较轻。血小板大多减少，约25%在正常范围。少数患儿可因外周血变化不明显或基本正常而被忽略并延误诊断。外周血的异常变化不能作为白血病的诊断依据，当临床怀疑白血病时，需及时作骨髓穿刺涂片以明确诊断。

　　2、骨髓象（细胞形态学检查）骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃、明显活跃或极度活跃，5%～10%的急性白血病骨髓增生低下，称之为低增生性白血病。诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%，多超过50%以上，甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，此时正常的红系、巨核细胞系、粒系常明显受抑甚至消失。除了白血病细胞明显增生外，有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生，此时抽取骨髓液较为困难，称之为“干抽”现象。ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性，过氧化物酶阴性，非特异性酯酶呈阴性。根据法国、美国和英国（FAB）形态学分类，ALL分为L1、L2、L3型，90%儿童ALL形态分型为L1，细胞形态较小；L3型肿瘤细胞的形态与Burkitt淋巴瘤细胞相似；L2细胞大小不均，介于L1和L3之间。仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。

　　3、免疫分型根据单克隆抗体（McAb）对白血病细胞表面分化抗原、胞浆免疫球蛋白链的反应，可将ALL分为T、B二大系列。（1）T系淋巴细胞型（T-ALL）：约占儿童ALL10%～15%，常表达T淋巴细胞分化抗原标志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。临床上可伴有纵隔增宽、外周血白细胞计数高。（2）B系淋巴细胞型（B-ALL）：约占儿童ALL80%～90%，可大致分为未成熟型（以发育成熟过程依次包括B淋巴祖细胞性、早期前B淋巴细胞性和前B淋巴细胞型）和相对成熟型。胞浆免疫球蛋白（CyIg）从无到有，继之细胞膜表面免疫球蛋白（SmIg）的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程。SmIg阳性常提示为相对成熟型。B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdT、HLA-DR、CD19、CD22、CD10、CD20以及CD24，其中CD20、CD10出现较晚，至前B淋巴细胞型才出现。成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。

　　4、细胞遗传学检查（1）染色体数量异常：染色体数50条的超二倍体者预后较好。（2）染色体结构异常：常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t（8；14）、t（2；8）、t（8；22），与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同。B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t（11；v）、t（9；22）、t（1；19）、t（4；11）、t（12；21）等。常见的T-ALL染色体结构异常有t（11；14）、t（8；14）、t（10；14）、t（1；14）t（4；11）等。现代白血病诊断应包含形态学（Morphology，M）、免疫学（Immunology，I）和细胞遗传学（Cytogenetics，C）即MIC综合诊断。ALL还应作出临床危险型诊断，以指导临床治疗方案的选择。

　　5、脑脊液检查ALL应常规作脑脊液检查，包括脑脊液常规细胞计数及分类、生化、离心甩片找肿瘤细胞。美国国立癌症研究所（NCI）儿童ALL中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断标准见表6。6。临床危险程度分型小儿ALL有明显影响预后的危险因素，包括：

　　（1）诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L。

　　（2）年龄1岁或>12岁。

　　（3）诊断时有CNSL。

　　（4）染色体核型为t（9；22）或t（4；11）异常者。

　　（5）泼尼松诱导试验60mg/（m2·d）×7天，第8天外周血白血病细胞≥1×109/L（1000/μl），或治疗15～19天时骨髓幼稚淋巴细胞比例仍大于25%。具备上述危险因素≥1项者为高危ALL（HR-ALL），提示预后较差，需较强烈的治疗方案；不存在其中任何一项者为标危ALL（SR-ALL），提示预后较好，在合理治疗下，长期无病生存率可达70%～85%。

　　7、其他检查出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致。白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。肝功能检查SAST。轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量破坏，致使LDH增高。

　　8、X线平片

　　（1）胸部X线平片检查：有5%～15%的患儿可见纵隔增宽和肿物，为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。

　　（2）骨X线平片：长骨片约50%可见广泛骨质稀疏，骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带，即“白血病线”。有时可有虫蚀样病变，可见骨质缺损及骨膜增生等改变。

　　9、腹部B型超声或CT可发现部分病例有不同程度的肾脏、肝脏的浸润性病变及腹腔淋巴结肿大。有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。