社会获得性肺炎有哪些表现及如何诊断？

　　1、前驱症状社会获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性肺炎发生率高，常出现在肺炎发病初期，相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社会获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。

　　2、全身毒血症表现绝大多数社会获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状，如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。

　　3、呼吸系统症状即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。在不同的病原体和不同的患者，以上五大症状的发生率及其特征各不相同，而并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安，也可无明显呼吸道症状。典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。由于近年来抗生素的广泛应用，目前临床上所见的社会获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。

　　4、肺外症状肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，可同时有嗳气和呃逆。全身毒血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等。以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给予重视。

　　5、并发症症状社会获得性肺炎的并发症不多见，尤其是近年来，随着大量强有力广谱抗生素的应用，出现并发症的频率还在继续下降，但也并未完全消失。临床上仍可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎，经血行早期播散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎，重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭。对此临床医师不可忽视。另一方面，由于大量广谱抗生素的应用，还产生了一些过去少见的并发症，如继发病毒感染，弱毒力条件致病菌感染，以及菌群失调性二重感染和耐药菌株感染等，则是我们必须面对的新问题。因此，在我们注重肺炎本身的症状表现同时，不可遗漏其并发症的存在，尤其是在经过正规的符合病原体的抗感染治疗后，如体温不降，或热退后又复升，或伴症状加重、白细胞数升高等情况时，应考虑到有发生并发症的可能性。

　　6、肺部体征社会获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一。常见体征表现为以下4个方面。①一般体征：如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难，重症患者可有神志改变。②肺部实变体征：如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿？音等。③肺外体征：如发绀、轻度黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等。此类体征临床上相对少见。④并发症体征：视具体的并发症种类而异。

　　7、临床表现社会获得性肺炎的诊断并不困难，一般认为和其他肺炎一样，病人有发热，新近发生的咳嗽、脓痰、白细胞增多或减少；胸部X线片表现有片状、叶状、肺泡高密度浸润性病变等，半数以上大于65岁的患者有呼吸道以外的症状，1/3以上的患者无全身感染体征。在发病期间通过检查体温，脉搏、呼吸音及？音等多数能从临床上做出初步诊断。但从临床症状和体征不能对病原学做出诊断，病原学诊断其一是依据患者的患病背景与微生物的关系即流行病学依据。（表4）。

　　8、实验室诊断入院后尽快获取检材：常用痰标本、血液、尿液及下呼吸道分泌物等。检测方法有：

　　（1）痰液：取深部痰液作革兰染色，若有较纯的细菌出现如均为革兰阴性杆菌则可能是流感嗜血杆菌/革兰阴性需氧菌，如为革兰阳性菌呈双式葡萄状排列，则可能是真实的病原菌，此时对痰液作相应的可疑菌的对流免疫电泳是敏感和特异的检测法。

　　（2）血标本：一般取早、晚期双份血标本，对早期血标本进行细菌培养，分离鉴定病原菌，常用血清凝集试验法确定，对其他病原如支原体、鹦鹉热衣原体、病毒和军团菌等则可用酶联免疫测定法，荧光素标记抗体法检测血清中相应抗体。凡酶联免疫（ELISA法）IgM阳性或IgM双份血清有4倍升高者即可做出病原学诊断。用最近几年建立的聚合酶链反应（PCR法）可直接快速检测病原的特异性核酸序列，快速准确地作出诊断。

　　（3）尿标本：常用乳胶凝集试验法测定病原菌抗原（如肺炎链球菌抗原和流感嗜血杆菌B型抗原等。

　　（4）下呼吸道分泌物：获取分泌物较好方法是支气管肺泡灌洗法（BAL）。带塞导管（TPC）法或经皮肺穿刺抽吸法。用这些方法之一种获取标本后可进行病原分离培养。亦可进行快速PCR体外扩增法在较短时间内做出病原学诊断。

　　对于近年来广泛受到临床医生重视的军团菌所致社会获得性肺炎的实验诊断已建立了多种方法。但每种方法单独用于军团菌感染的诊断都是困难的。因此通常强调同时使用多种方法对该菌作诊断，在我国临床常采用的方法是直接荧光素标记抗体法。此方法需要多种标荧光素的抗体，才能在较短的时间完成。DNA探针测定法是特异且敏感的方法，可在数小时内完成对标本的检测，目前已有商品化检测试剂供应是一种快速检测军团菌感染的较好方法。

　　9、病原学诊断病原体的诊断对于肺炎的治疗、病情判断、预后判断以及今后的经验总结都具有十分重要的意义。临床工作者一直在不断地寻求和探索各种各样的方法来力求达到肺炎的病原体诊断。尽管如此，至今尚未比较理想地解决这一问题。肺炎病原体的诊断及鉴别诊断的难题有：①能够导致肺炎的病原微生物种类繁多，而各种微生物或同一种微生物的不同种类和亚型之间，不论是临床表现还是X线影像都无绝对的特征可言，因此，单从临床表现和（或）X线影像上部绝难作出病原学的肯定诊断；②约30%的肺炎病人并不产生痰液；③约30%的肺炎病人在入院前或就诊时已经使用过抗生素治疗；④在引起肺炎的各种病原体中，约25%的病原体在临床实验室中至今尚无直接证实的方法，如病毒、军团菌、伯纳特氏立克次体等；⑤许多免疫血清学方法检查结果仍有相当比例的假阳性；⑥即便是从痰中分离出某种微生物，在不能除外上呼吸道污染时也难以肯定就是致病微生物。由于以上因素的存在，在临床的实际工作中病原体诊断率一直很低，国外文献报道一般也只有10%～36%，而国内即便是在大型综合性医院，肺炎的病原体诊断率也一直很低。有关这方面的工作还有待于今后不断努力。目前临床医生还只能立足现有条件，在充分掌握患者的病史特点、临床表现及X线影像特征的基础上，有针对性地选择有关病原学的检查方法，以尽可能作出病原学的诊断。