骨髓涂片检查的质量控制

　　骨髓细胞学检查是对各种血液系统疾病诊断或辅助诊断所必不可少的项目之一。骨髓血液细胞学检查主要用于观察骨髓中血液细胞数量、质量、分化、成熟等的变化借以了解造血功能，从而对疾病的诊断、治疗、疗效观察及预后测定有所帮助，因此研究血细胞的各种生理及病理变化始终在血液学中有着其独特的重要地位。检查工作的特点是对血液细胞数量与质量作客观的、准确的评价，并作相应的结论，提供临床有价值的信息。骨髓涂片形态学检查的质量控制除与试剂质量、染色方法和实验条件的稳定性有关，更重要的是检验者的自身控制。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料对2012年～2014年60例骨髓标本，其中急性白血病25例，慢性白血病6例，慢性急变型2例。骨髓增生异常综合征9例，贫血7例，多发性骨髓瘤3例，骨髓转移癌2例，其它6例。

　　1.2骨髓涂片检查血细胞数量检测项目骨髓有核细胞计数、骨髓细胞增生程度分级、骨髓有核细胞分类计算、骨髓粒红比例计算、骨髓巨核细胞计数；血细胞质量的检查包括骨髓涂片细胞形态学检查和细胞化学染色及其它病理细胞、血液寄生虫检查等。

　　2质量控制

　　丰富工作经验、血液学基础和临床知识是得出正确判断的关键。

　　2.1骨髓标本的质量要求骨髓取材满意的指标，在骨髓被抽出的瞬间患者有特殊痛觉。抽取骨髓液量不超过0.2ml。肉眼可见骨髓小粒和油滴。镜下可见骨髓的特有细胞，巨核细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。分类计数粒细胞的杆状核与分叶核的比值明显大于外周血中两者比值。

　　2.2制片要求及注意事项一张良好的涂片要求厚薄适宜，头、体、尾鲜明，分布均匀，髓膜应占玻片中间的1/3～1/2，且边缘整齐，距玻片上下缘应有一定距离，尾部呈弧形，但因有骨髓小粒及脂肪滴，尾部呈锯齿形。玻片要洁净，手指不能触及玻片面。骨髓液内纤维蛋白原含量高，凝固快，取得标本后立即涂片。注意选择有骨髓小粒的部分涂片f可将载骨髓液之玻片一端垫高，使骨髓液顺斜坡下流，留下的残液中均含很多的骨髓小粒）。涂好髓膜后，应在空气中快速摇动使之快干，以免细胞皱缩而变形。骨髓液涂片不宜用抗凝剂，尤其是双草酸盐易使细胞发生自溶现象，不得已时采用肝素抗凝，但量不宜过大、否则影响细胞形态。骨髓涂片边缘和尾部常含有体积较大、具有诊断意义的细胞，应小心操作。每份骨髓标本府做多张涂片（4-5张），以备择优选用、化学染色、外送会诊、补救染色失误等。片干燥后，用铅笔在片头厚膜处写上姓名、种类、部位。同时制备血涂片两张，一并送检。

　　3骨髓涂片检查的注意事项

　　在低倍镜检查的基础上，进行有核细胞分类计数。

　　3.1分类计数的部位选择细胞分布均匀，有核细胞丰富但不重叠，且染色满意的部位分类计数。

　　3.2计数有核细胞总数增生活跃或减低的髓片计数200个有核细胞，增生重度低下的髓片可计数100个有核细胞，增生明显活跃或极度活跃的髓片计数400～500个有核细胞。对数量不多且有病理意义的特殊细胞计数1000个有核细胞，再统计其出现频率。

　　3.3分类结果的统计以所计数的有核细胞总数为母数来分别统计各类细胞不同发育阶段百分率。对出血性疾病患者的髓片应统计不同发育阶段的巨核细胞。注意观察和统计小巨核细胞百分率。

　　3.4观察和统计分裂相出现的频率观察1000个有核细胞，记录各类细胞的分裂相，并计算各类细胞出现的频率。

　　3.5注意观察和计数破碎细胞急性白血病时，对破碎细胞应作单独计数，注意其形态特点和出现的频率，用于估计原始细胞的类型。如网状细胞样裸核多时，支持急性单核细胞白血病，Gumprecht细胞影多时支持急性淋巴细胞白血病。一般急性淋巴细胞白血病的裸核细胞数量多，而急性单核细胞白血病的裸核细胞数量较少。

　　4骨髓涂片检查的质量控制

　　4.1实验室内部质量监督骨髓形态学检查是诊断血液病最主要、最基本的方法，为病情观察提供重要信息。但由于形态学诊断存在主观性，加上骨髓中幼稚细胞特别是原始细胞分化差，增加了识别难度，同时在病理情况下就更加困难，此项检查又缺乏经常性的质控手段，识别上的错误难免。分析骨髓象需要一定的血液学知识和临床经验，更非一般检验人员所能胜任。为保证检验质量就必须有较高水平的上级技师或检验医师进行技术把关和审查骨髓象报告单。此项工作由主管技师负责，随时抽查可疑的骨髓片核对检查报告。报告单皆需经主管技师（医师）或组长审查同意后才能发。定时将明确诊断骨髓片、血片和病历摘要发给本室工作人员作单独测试，诊断错误或诊断意见与报告内容不符合者不予报告单签发权。考核上岗制度建立，定时考核，连续2次成绩合格者授予签字权。经常收集动态观察的病史资料和血液病医师的反馈信息，对改进工作、提高检验质量是必要的。

　　4.2室间质控由国家卫生部全国临床检验中心和各省、市及地区临床检验中心负责组织，将中心实验室明确诊断的骨髓片、血片或质评彩图发给参加者，限定日期回报结果。由组织者作出评价后，将评价结果及指导意见一并通知报告单位，参加者收到组织者的通知后，进一步核对和校正自己的实验结果，并组织本室人员进行讨论总结，共同提高诊断水平。