冈上肌肌腱损伤和断裂的全面认识

　　冈上肌肌腱损伤好发于中青年，以体力劳动者多见。可因急性损伤，也可因慢性劳损而发病。以肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛为特点，肩关节活动明显受限，尤其是外展困难。病程长，迁延不愈，治疗也较为困难，给患者带来极大的痛苦。

　　【发病病因】冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外肩伸展，终止于肱骨上端的大结节，被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。冈上肌的作用为固定肱骨头在肩盂中，并与三角肌协同作用，使上肢外展，冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是比较容易劳损的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。

　　另外，冈上肌肌腱在止点近侧的终末段1～1.5cm范围内是无血管区，又称危险区域，是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域，此外是血供薄弱部位，也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。退变的腱纤维常因外伤或肌肉突然收缩，而发生完全或不完全断裂。

　　在青年人中主要由剧烈运动引起，如投掷运动或对抗大阻力且猛烈的外展动作均可引起冈上肌肌腱损伤。而在中老年人则是由于随着年龄的增长而逐渐发生冈上肌肌腱的退行性变，使冈上肌肌腱的功能和弹性减退，在微小的损伤或没有损伤的情况下均可产生病变。上肢外展，手掌扶地，骤然内收，甚至在拾东西或骤然抬臂时均可引起冈上肌肌腱损伤。

　　一般认为3周以内损伤属于新鲜损伤，3周以上属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。

　　【临床表现】本病好发于青中年以上年龄的体力劳动者、家庭妇女、军人、运动员、搬运工人等。除急性损伤外，一般为慢性起病或有轻微外伤或受凉史，肩外侧及三角肌止点外疼痛，冈上肌肌腱止点处痛，肩外展及内、外旋时疼痛明显，抗阻力运动时疼痛加重，肩反弓时疼痛。有的可出现肩部肌肉萎缩。

　　有时冈上肌损伤症状可不明显，而且属机体的软组织损伤，X光、CT检查对其分辨力很低，缺乏诊断能力。所以要特别重视体格检查。常见的检查如下：①冈上肌检查：在肩胛上窝，以单手或双手同时合作，将冈上窝的肌肉提起，然后运用手指合力的力学作用通过指腹的识别能力，以探索冈上肌劳损后形成的筋结状态，通常可在其中段探出形状如手表链样的索样物，居于冈上窝肌肉的中部并向外端伸延，至冈上缘同锁骨合拢处时则难以触及。于肱骨大结节上部冈上肌的抵止点，可触察到局限性的筋结颗粒；②肌肉累及性损伤的检查：冈上肌损伤常累及肩胛提肌、冈下肌、三角肌、喙肱肌及胸小肌等，出现这些肌肉相应的病理性损伤。当肩袖破裂的部分通过肩峰下及喙肩弓时受挤压因而引起疼痛，过此处则疼痛消失。一般在肩关节外展到60？～120？时疼痛，过后则疼痛消失，临床上称之为疼痛弧（图8-4）。

　　诊断时应注意以下表现：①以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射。肩外展时疼痛尤著，因而患者常避免这一动作。②肩关节活动受限，当肩关节外展至60？～120？时，可引起明显疼痛，甚至活动限制。但超过120？时外展功能正常，亦无疼痛。然而，当肩关节内收到120？～60？时，疼痛和活动受限又复出现。在60？以下活动时多毫无影响。这些是本病的主要特点，这与肱二头肌肌腱炎和肩周炎明显不同。③压痛，在冈上肌抵止部的大结节处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动。局部封闭可使疼痛立刻消失，借此有助于诊断。冈上肌劳损发生后，呈现与该肌功能障碍或病变的系列临床表现，如颈肩疼痛，患肢肩部外展一定弧度时功能受限等。