胸壁结核治疗前的注意事项

　　包括全身治疗和局部治疗。

　　1、全身治疗早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药是基本的治疗原则。

　　2、局部治疗胸壁寒性脓肿若合并细菌感染时，宜早期切开引流后根据药敏选用抗生素。若无混合感染，不应切开引流，需无菌穿刺抽脓后局部注射抗结核药物，可用链霉素0.25～0.5g，每2～3天重复1次，局部加压包扎。

　　3、手术治疗寒性脓肿较大局部穿刺注入抗结核药物治疗无效，或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成，可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转时进行手术，彻底清除病灶。手术治疗的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结、肋软骨、肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜或肺，因此术前应作好开胸准备。彻底清除病变组织后以无菌生理盐水清洗，用带蒂肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎，防止血液聚积。必要时安放引流，24～48h后去除，再重新加压包扎。术后继续抗结核治疗6～12个月。

　　结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链霉素2克，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物三个月以上。

　　对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素0.5克，并行加压包扎，每三日重复一次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。

　　对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。

　　胸壁结核病灶清除术

　　胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现，因此必须首先进行全身抗痨治疗，在全身及局部病情稳定，血沉稳定以后，再进行局部病灶清除，缝合伤口。如冷脓肿有继发化脓性感染，应先作切开引流，待继发感染控制后，再作病灶清除术。

　　[术前准备]

　　1、术前用抗结核药（链霉素、异烟肼）治疗两周，以防手术造成结核播散。

　　2、有瘘孔者，术前应加用青霉素治疗。

　　[麻醉]

　　肋间神经阻滞或局麻；手术切口有可能进入胸膜腔者，作气管内全麻。

　　[手术步骤]

　　1、体位按病灶部位采取仰卧或侧卧位，病灶部位向上。

　　2、切口以脓肿为中心，沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤被累及，可作梭形切口，切除窦道和累及皮肤。

　　3、切除浅层脓肿一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除；深层脓肿应刮除病灶，切除覆盖脓腔的组织，以利填充肌瓣。

　　1-1切除浅层脓肿

　　作浅层脓肿切除时，在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后，切开肌层，将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处，将浅层脓肿壁全部切除[图1-1]。

　　1-2探查脓腔

　　1-3切除受累肋骨

　　4、清除深层脓肿病灶用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔；将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除，显露脓腔底部；然后，将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除[图1-2～5]。

　　1-4显露脓腔底

　　1-5切除受累肋间肌

　　5、缝合切口用生理盐水冲洗局部，将链霉素粉撒于残腔内，根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移充填空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。术前有窦道者，宜放胶皮片引流。切口加压包扎[图1-6、7]。

　　1-6分离附近肌肉瓣

　　1-7肌瓣填充死腔并固定

　　[术中注意事项]

　　1、肋骨切除范围应超过脓腔边缘，使脓腔完全敞开，勿留屋檐状边缘，以免遗留残腔，积存渗液，造成感染再发。

　　2、在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。

　　[术后处理]

　　1、加压包扎应持续2～3周，如有引流条，可在1～2日后取出。

　　2、链霉素治疗至少维持4周。

　　3、局部如有血肿，可穿刺抽出，加压包扎；如有感染，应早期拆线或切开引流。