吸入糖皮质激素有哪些不良反应

　　从道理上说，口服激素有什么不良反应，吸入激素就有什么不良反应，然而两者之间发生率和严重程度差异较大，如果将长期吸入激素可能引起的不良反应与长期口服激素相比，其差别更为显著。总的来说，吸入激素引起的不良反应轻微，布地奈德（普米克）和氟替卡松（辅舒酮）的局部抗过敏性炎症的作用更强，在体内代谢更快，产生的不良反应更小。然而，不良反应“小”不等于没有，只是意味着发生率低，不良反应轻。但长期吸入糖皮质激素的患者，仍然可能出现不同程度的不良反应，应当注意，尤其是以下几种情况：

　　（1）促进口咽部真菌（俗称霉菌）生长：现已明确，吸入激素诱发口咽部真菌生长繁殖是最常见的不良反应。首先由于人的口腔本来就不是无菌的，某些真菌也可长期在口咽部寄生，如有的学者报道，接受吸入激素治疗的哮喘患者中40%在吸入激素前口咽部已有念珠菌生长，但不引起病变。这些患者吸入激素后口咽部鹅口疮（白色念珠菌感染）发生率为13%。这是由于长期吸入激素时，吸入药物部分沉积在口咽部黏膜，抑制了局部免疫机制，从而促进真菌生长，引起疾病，称为真菌感染。

　　口咽部真菌感染的发生率与吸入激素的剂量大小及疗程长短呈正比。成人长期每日吸入800微克的丙酸倍氯松，10%～20%的患者口咽部就可发生真菌繁殖。幼儿患者的发生率较低，国外报道小于1%。口咽部发生鹅口疮虽然没有明显痛苦，目前也没有证据证明口咽部的鹅口疮会向下呼吸道及消化道蔓延。一般不需停药或减量，但应注意正确的吸药方法，如喷药时头稍微向后仰，减少药雾与口咽部的碰撞；适当延长屏气时间，使更多的药液沉积到气管和支气管，减少沉着到口咽部的激素量；可考虑使用储雾罐；吸入激素后应特别注意反复漱口，将残存在口咽部的激素清洗掉。

　　（1）一旦发生鹅口疮，可在口腔局部涂些制霉菌素或甲紫（龙胆紫），也可使用酮康唑气雾剂。我们通常用制霉菌素，因为便宜，使用方便，效果好。使用时可视鹅口疮面积大小，将1～2片（0.5~1.0MU）制霉菌素研成末，再用茶油或香油调成糊状，然后用棉签将药液涂于病变局部。

　　（2）声音嘶哑：因吸入激素直接作用于控制声带的肌肉，引起肌病，减弱了声带肌的活动功能，表现发音减弱，但真正声音嘶哑者很少见。如果肯定声音嘶哑与吸入激素有关，则应酌情减量或停用，一般停药后很快即可恢复。声音恢复后换用其他吸入激素。

　　（3）食管真菌感染：极少见，国外有个别报道，食管真菌感染发生于吸入合并口服大剂量糖皮质激素和长期应用抗生素治疗的患者。

　　（4）丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制：它的发生和吸入量的大小密切相关，但所报道的结果不同。多数学者认为成年患者或儿童患者如果每日吸入400微克的丙酸倍氯松或等效的其他吸入激素，一般不会发生不良反应，甚至有人曾报道，每日吸入丙酸倍氯松1000微克，持续1年也没有任何影响。但另有人报道，每日吸入2000微克丙酸倍氯松的成年患者中，80%发生丘脑垂体肾上腺轴的抑制。少数学者认为，每日吸入400～800微克丙酸倍氯松的低龄儿童患者，其丘脑垂体肾上腺轴可能受到轻微抑制，某些儿童的生长也可能显示轻微、短暂的影响，但并非多数学者都能得出同样的结论。目前比较多的学者认为成人每日吸入1000微克以下，儿童每日吸入400微克以下是安全的。

　　据报道，吸入布地奈德或氟替卡松对丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用比丙酸倍氯松小。但笔者认为，不管临床医师或患者，无论如何都应该清楚地认识到，一般剂量的吸入糖皮质激素的不良反应不明显，但并非剂量越大越好，实际使用时应该“适量”而止，只有当病情控制不满意时才酌情加量，一旦达到一定的控制指标，即应减少剂量。

　　（5）对骨质和生长的影响：目前还不清楚。有人报道，每日口服6～8毫克的泼尼松者全身钙量减少13.6%，而每日吸入400微克的丙酸倍氯松时，全身钙量只减少8.8%。吸入激素对骨基质的影响目前还不清楚。据国外有关资料报告，哮喘患儿每日吸入丙酸倍氯松300～400微克，连续6个月，然后用X线密度法测定骨小梁密度，结果显示骨质密度没有改变，身高继续增加，身高增加速度是每年6.6厘米，与非哮喘儿童以及非吸入糖皮质激素的儿童比较没有显著差别。一般认为，低龄儿童和成年人每日吸入相当丙酸倍氯松的剂量分别小于400微克和800微克，这对骨质和生长是安全的。不过这方面的研究报道仍然比较少，尚待进一步研究。