周围动脉栓塞治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　周围动脉栓塞治疗的目的是尽早移除或溶解血栓，使血管再通，恢复血液供应，挽救缺血的组织细胞，尽可能避免坏死的发生。组织是否坏死与治疗的早晚密切相关。Shumacker曾经报道，发病6h内治疗者肢体存活率达95%；12h以内治疗者肢体存活率达81%；14～24h以后治疗者，肢体存活率达67%。故一经确诊应立即治疗。

　　1、非手术治疗大部分患者需要手术干预治疗，仅少数患者可以非手术治疗。非手术治疗的适应证包括：因严重的原发病或其他伴随疾病不能耐受手术者；同时伴有内脏栓塞频繁的临危状态者；奈动脉以下的小动脉栓塞并有良好侧支循环者。

　　（1）一般治疗：患者绝对卧床，取头高脚低位，使下肢低于心脏平面。同时密切观察患侧肢体皮肤颜色、皮肤温度、脉搏波动的变化情况以及生命体征。

　　（2）溶栓治疗：当较小血管栓塞，或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身状态不允许手术，并且无溶栓禁忌证者应尽快采用溶栓治疗。溶栓治疗一般对发生于3天以内的新鲜血栓效果好，而超过7天者效果差；采用区域性动脉导管滴注比全身用药效果好。关于溶栓药物的使用各家采取的剂量、方法有所差异。

　　①链激酶（streptokinase）：国外用法为开始25万U静脉注射，继而以10万U/h静脉点滴72h。若动脉内给药，剂量约为静脉用量的1/10，并可与血管造影术同时进行。国内用法：首剂50万U+5%葡萄糖100ml，30min静脉滴完，维持量60万U+5%葡萄糖500ml+地塞米松5mg，6h滴完，4次/d，用药3～5天。

　　②尿激酶（urokinase）：国外用法是首先24万U/h，动脉滴注4h，以后12万U/h动脉滴注，不超过48h。国内用法：80万U静脉注射，2次/d，持续1周。

　　③r-tPA：1mg/h或0.05mg/kg，动脉内滴注。在滴注期间注意观察出血的并发症。

　　（3）抗凝治疗：急性动脉栓塞抗凝治疗的目的是防止血栓延伸和继发性血栓形成（包括继发性深静脉血栓形成）。住院患者应该立即使用抗凝剂---肝素（heparin），使用方法各家不一。有学者认为应该静脉大剂量给药，即50mg/次，每6小时1次；也有人认为应该小剂量多次静脉给药，20mg/次，每4～6小时1次。在使用肝素时要密切观察凝血酶原时间，预防出血。国外学者认为应该静脉滴注足量的肝素，同时要检测APlT比率（使之维持在1.5～2.5，APTT比率目标值2.0），根据APTT比率来调整肝素用量。并主张长期预防性口服华法林（warfarin，需要监测INR，INR的目标值2.5，范围2.0～3.0）。

　　（4）经皮腔内血管成形术（PTA）：PTA治疗对于动脉局部病变引起的急性动脉闭塞效果良好。单纯PTA的缺点是复发率高。随着血管支架的使用，复发率明显减少。对大血管的治疗效果比小血管好。PTA治疗后要继续抗凝治疗（图2）。

　　（5）其他用药：①右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）：可以扩容、降低血黏度，防止血栓形成。用法：250～500ml/d静脉滴注，共7天。②解痉、止痛及血管扩张剂：如山莨菪碱（654-2）、阿托品；吗啡类；酚妥拉明、妥拉唑林、罂粟碱等。③基因治疗：研究最多的是血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）。利用重组蛋白和基因转导方法将蛋白和基因导入机体细胞，使之在缺血缺氧区域表达VEGF或FGF，刺激血管再生。临床试验已经证明对肢体动脉栓塞患者采用基因转导和腺病毒转染方法进行血管再生治疗，取得了令人鼓舞的效果。

　　2、手术治疗大多数血栓栓塞患者需要手术治疗。手术分为动脉切开取栓术和Fogarty球囊导管取栓术。而后者因其操作简便、手术条件要求相对较低、手术创伤范围小，现已经广泛使用并取代了动脉切开取栓术。对于大动脉的栓塞，尤其是主动脉分叉处鞍形血栓，动脉切开取栓术仍是最有效的方法。对于肢体其他动脉的栓塞可选用Fogarty球囊导管取栓术。

　　另外，在保守治疗中，一旦患者出现病情恶化应该立即手术治疗，其效果决定于手术治疗的时间。若手术失败，并发坏疽，则应行截肢处理。

　　（二）预后

　　急性动脉栓塞的预后取决于受累血管的大小、患者的年龄、侧支循环情况以及恢复再灌注的时间。髂、股动脉急性血栓栓塞取栓术的死亡率10%～15%，截肢率5%～20%。

　　死亡原因主要是心脏病、心力衰竭。球囊导管取栓术的救治率为95%，存活率为84%。

　　当较大的动脉栓塞时，不用外科治疗效果常常不佳；高龄并且曾经有动脉栓塞性疾病史的患者预后不良。