多发性骨髓瘤容易与哪些疾病混淆？
多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。在临床上常被误诊为“骨质疏松”、“骨转移癌”、“腰椎结核”、“肾病”、“复发性肺炎”、“泌尿系感染”等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发于骨的肿瘤、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等病鉴别。国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。
1、反应性浆细胞增多症因此，多种病原体（病毒、结核菌等）、抗原（药物、肿瘤等）、机体免疫功能紊乱（舍格伦综合征、类风湿性关节炎等）均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别。鉴别要点如下：
（1）骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但15%且有幼稚浆细胞（骨髓瘤细胞）出现。
（2）反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限（如IgG30g/L）。
（3）反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血、骨痛、骨质破坏、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高黏滞综合征等MM的相关临床表现。
（4）反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。
2、意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆。但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别（表4）。
应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病。Kyle等报告，1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例，长期随诊10年后12%、随诊20年后20%、随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病（巨球蛋白血症、系统性淀粉样变性）或B淋巴细胞恶性增殖性疾病（慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤），即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM。Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月（12～239个月），64例（5.8%）发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病。Gregerson等报告丹麦的North Jutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例。其中97例（9.3%）最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。
由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标。若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状（贫血、骨痛等），则应警惕MGUS在向MM转化。
3、肾病肾脏损害是MM的重要临床表现之一。MM患者常有蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、水肿以及肾功能不全、贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”、“肾病综合征”混淆，而被误诊。
鉴别肾脏疾病（肾炎、肾病等）与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性。如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血（肾性贫血与肾功能不全程度平行）时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和（或）骨髓活检、蛋白电泳和（或）免疫电泳、骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞、M成分、溶骨性损害，而确定或排除MM。一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。
4、原发性巨球蛋白血症此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞（lymphoplasmacytoid cell）增生、浸润。与MM相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别。对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论。目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：
（1）原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞（骨髓瘤细胞）。MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞（原始浆细胞、幼稚浆细胞、异型浆细胞）。
（2）多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。
（3）高钙血症、肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。
5、原发性系统性淀粉样变性原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。
但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变。无高钙血症、高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺、骨骼X线检查、有关血液生化检查即可鉴别。应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性。当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。
6、重链病临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同。重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在。血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。
7、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病。如：慢性感染（结核病、骨髓炎、巨细胞病毒感染、丙型肝炎、艾滋病）。自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、舍格伦综合征（干燥综合征）、多发性肌炎、硬皮病、结节性动脉周围炎、天疱疮），恶性血液病（急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾患），非恶性血液病（血管性血友病、纯红细胞再生障碍性贫血），非血液系统恶性肿瘤（胆管癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、前列腺癌、子宫癌、黑色素瘤、Kaposi肉瘤、少突神经胶质细胞瘤、血管肉瘤），神经系统疾病（周围神经病、POEMS综合征、运动神经元病），皮肤病（盘状狼疮、苔藓黏液性水肿、坏疽性脓皮病、弥散型盘状黄瘤病、周期性系统性毛细血管渗漏综合征），器官移植（肾移植、肝移植）以及其他疾病（胆道疾病、急性卟啉病、戈谢病、结节病、Paget骨炎等）。
鉴别要点如下：
（1）伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG20g/L、IgM