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糖尿病足有哪些表现及如何诊断?

  糖尿病足的临床表现:糖尿病足患者的临床表现与五个方面病变有关:神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染。

  (1)足部的一般表现:由于神经病变,患肢皮肤干而无汗,;肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失,呈袜套样改变,脚踩棉絮感;因肢端营养不良,肌肉萎缩,屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡,使骨头下陷造成趾间关节弯曲,形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时,病人继续行走易致骨关节及韧带损伤,引起多发性骨折及韧带破裂,形成夏科关节(Charcot)。X线检查多有骨质破坏,有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合。

  (2)缺血的主要表现:常见皮肤营养不良肌肉萎缩,皮肤干燥弹性差,靠毛脱离,皮温下降,有色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失,血管狭窄处可闻血管杂音。最典型的症状是间歇性跛行,休息痛,下蹲起立困难。当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染,形成溃疡、坏疽或坏死。

  (3)糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡:神经病变在病因上起主要作用,血液循环良好。这种足通常是温暖的,麻木的,干燥的,痛觉不明显,足部动脉波动良好。并有神经病变的足可有两种后果:神经性溃疡(主要发生在足底)和神经性关节病(Charcot关节)。单纯缺血所致的足溃疡,无神经病变,则很少见。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡和坏疽。

  足溃疡发生的部位多见于前足底,常为反复遭到机械压力所致,由于周围神经病变引起的保护性感觉消失,患者不能感觉这种异常的压力变化,不能采取一些保护措施,发生溃疡后并发感染,溃疡不易愈合,最后发生坏疽。

  3)糖尿病足的分级:经典的分级法为Wagner分级法:0级:有发生足溃疡危险的足,皮肤无开放性病灶。1级:表面有溃疡,临床上无感染。2级:较深的溃疡感染病灶,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级:深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级:骨质缺损,部分趾、足坏疽。5级:足的大部或全部坏疽。

  糖尿病患者除常规的体检之外,应特别注意足部的体征:如患者的行走步态、有无足部的畸形如鹰爪足和足趾外翻、肌肉萎缩、胼胝;皮肤的温度、颜色和出汗情况,观察皮肤有无水疱、裂口和破溃等;检查足部皮肤对温度、压力和振动(音叉振动觉)的感觉情况;触诊足背动脉有无搏动减弱或消失,在动脉狭窄处可闻及血管杂音;仔细叩诊腱反射如膝反射和踝反射等有无减弱或消失。

  1、症状本病初期,病人多有皮肤瘙痒、肢端发凉、感觉迟钝、水肿,继之出现双足袜套式的持续麻木,多数可出现痛觉减退或消失,少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛,夜间或遇热时加重,鸭步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有严重肢体缺血史,如间歇性跛行、静息痛等。

  2、体征病人下肢及足部皮肤干燥、光滑、水肿,毳毛脱落,下肢及足部变小。皮肤可见大小不等的散在性水疱、瘀点、瘀斑、色素沉着,肢端发凉。抬高下肢时,双足发白;下垂时,则呈紫红色。趾甲变形、增厚、易脆、脱落等。肌肉萎缩、肌张力差。常见足畸形、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲,呈弓形足槌状趾,足趾过伸如爪状。足背动脉闭塞时双足皮色青紫,搏动极微弱或消失,有时于血管狭窄处可听到血管杂音。肢端感觉迟钝消失,音叉震动感消失,跟腱反射极弱或消失。

  足部慢性溃疡时,足跖部,跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡。有时出现韧带撕裂,小骨折,骨质破坏,并有夏科(Charcot)关节。干性坏疽时,全足、足趾干枯、变小,皮肤光亮、变薄,呈淡红色,趾尖边区可见有为数不等的黑点、黑斑。湿性坏疽时,足部发红、肿胀、皮肤破溃,形成大小、形态深度不等的溃疡或脓肿,皮肤、血管、神经、骨组织坏死。

  3、临床上根据糖尿病足病变的程度分为6级,见表1。

  4、根据糖尿病足病损其局部的表现常分为湿性、干性和混合性坏疽3种类型,见表2,图1~13。

  (1)湿性坏疽:多发生于较年轻的糖尿病病人。由于肢端动脉和静脉血流同时受阻及微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病。病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一,由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀、疼痛。严重时伴有全身症状,体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。

  (2)干性坏疽:多见于老年糖尿病病人。下肢中小动脉粥样硬化,肢端小动脉硬化,管腔狭窄,血栓形成、闭塞。但静脉血流未受阻。局部表现足部皮肤苍白、发凉,足趾部位有大小与形状不等的黑色区,提示趾端微小动脉栓塞,足趾疼痛。干性坏疽常发生在足及趾的背侧,有时整个足趾或足变黑、变干、变小。

  (3)混合性坏疽:同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。坏疽范围较大,累及足的大部或全足,病情较重。

  1、神经病变型糖尿病足表现为局部温暖、麻木、干燥、疼痛消失、动脉搏动存在,可导致神经性溃疡(多发生于足底)、夏科特足和神经病变型水肿。而神经缺血型则表现为皮温降低,动脉搏动减弱甚至缺失、静息痛、足周溃疡、局灶性坏死坏疽。

  2、两种类型的糖尿病足均易伴发感染,溃疡往往成为细菌入侵的门户,通常为多种微生物感染,并迅速向周边组织蔓延,最终累及全身,感染引起的组织破坏是截肢的主要原因。

  3、诊断神经病变型与神经缺血型糖尿病足的关键就是动脉搏动的有无。因此,动脉搏动的检查非常重要,而这一点恰恰最容易被忽略。只要能摸到胫后动脉或足背动脉搏动则证明缺血并不严重。若全部消失,表明血循环降低。测量压力指数(踝收缩压/肱收缩压)有助于判断。正常人其比值通常>1,缺血时则