难治性癫痫治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　难治性癫痫治疗首先应临床确诊、明确发作类型和监测血药浓度，医生具备必要的AEDs药代动力学知识，如药物吸收、分布、蛋白结合、代谢和排泄等，患者对药物的依从性也是有效治疗的必要前提。

　　1、目前临床仍以正规的传统一线AEDs治疗为主，新型AEDs为难治性癫痫治疗提供了可能最近美国神经病学会（ANN）及美国癫痫协会（AES），对美国FDA批准的拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）、奥卡西平（OXC）、加巴喷丁（GBP）、唑尼沙胺（ZNS）、替加宾（TGB）和左乙拉西坦（LVT）等7种新型AEDs进行了评价，提出了循证医学指南。共收集符合标准的文献1462篇，用于证据级分类引证的资料来自353篇，评价分为两部分，一部分为治疗新发生癫痫的有效性和耐受性，另一部分为治疗难治性癫痫的有效性和耐受性。

　　纳入难治性癫痫者要求使用3种或3种以上AEDs治疗无效者，每月发作3～4次或以上者。评价结果：所有7种新型ADEs均推荐用于成人部分性难治性癫痫的添加治疗；TPM、LTG、OXC和GBP可用于儿童难治性部分性癫痫，LVT、TGB和ZNS作为儿童难治性癫痫的添加治疗证据不充分；OXC、TPM和LTG推荐用于难治性部分性癫痫单药治疗，而GBP、LVT、TGB和ZNS用于治疗难治性癫痫单药治疗证据不充分；TPM可用于成人及儿童难治性全面强直-阵挛发作，而推荐其余6种新AEDs治疗成人及儿童难治性全面性强直-阵挛发作的证据不充分；TPM和LTG可用于治疗Lennox-Gastaut综合征所伴有的猝倒发作。

　　2、用一线AEDs单药或多药联合治疗疗效不佳时可试用以下药物，有时效果较好常用：

　　（1）钙离子通道拮抗药：抑制钙离子内流，防止神经元过度兴奋，常用氟桂利嗪（盐酸氟桂嗪）、尼莫地平等。

　　（2）乙酰唑胺（acetazolamide，diamox）：非竞争性抑制脑胶质细胞和脉络丛碳酸酐酶，使细胞内CO2含量增高，钠离子减少，细胞膜稳定性增加，对失神发作可有短期疗效或作为其他类型癫痫辅助用药，剂量10～20mg/（kg·d），副作用有头痛、多尿、厌食、乏力、感觉异常和皮疹等。

　　（3）维生素E：为自由基清除剂，有稳定细胞膜作用，用于多种发作形式的难治性癫痫，成人常用量300～600mg/d，分3次服。

　　（4）别嘌呤（别嘌呤醇）：为次黄嘌呤氧化抑制剂，降低脑组织超氧自由基，保护神经元功能和生物酶活性，成人300mg/d，小儿体重<10kg者150mg/d；副作用有腹胀、腹痛、一过性转氨酶增高、齿龈增生等。

　　（5）金刚烷胺（amantadine）：与AEDs合用治疗难治性肌阵挛及失神发作疗效较好，成人0.1g，2次/d；副作用有嗜睡、眩晕、食欲减退和抑郁，剂量过大可见不安、失眠及共济失调等。

　　（6）甲状腺素：婴儿痉挛症可用促甲状腺素释放激素，剂量0.5～1mg，每天上午肌注，连续1～4周；副作用是发热、恶心和血压升高等。

　　（7）可试用大剂量人血丙种球蛋白（丙种球蛋白）静脉注射，成人剂量为20g，儿童为50～200mg/kg，每周1次，6～10次为一疗程。

　　3、外科手术治疗癫痫源精确定位及合理选择外科手术治疗有望使更多的难治性癫痫患者得到治愈，目前癫痫已不再是神经内科单一学科可以完全治疗或治愈的疾病。建立集临床与科研结合、相关学科专家与先进设备配套的癫痫中心，在提高癫痫的临床与科研整体水平方面发挥了巨大作用，这类中心在欧美发达国家已相当普遍，在有些发展中国家也初具规模，在我国还刚刚起步。

　　（1）手术适应证是：

　　①系统正规AEDs治疗2年以上不能控制发作的难治性癫痫，发作频繁，影响日常生活。

　　②局限于一侧半球明确的癫痫病灶。

　　③无明显精神、心理障碍，IQ>70。

　　④病灶切除后不会引起严重的神经功能缺失。

　　（2）手术方法主要是：

　　①切除癫痫源病灶或病区：如大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术。

　　②阻断癫痫放电传播路径：可提高癫痫阈值，破坏癫痫兴奋机构，如大脑联合（胼胝体）切开术、立体定向脑深部结构（杏仁核、Forel-H区）毁损术等，包括χ-刀、γ-刀治疗。

　　③刺激癫痫抑制结构：如慢性小脑刺激术，迷走神经刺激术等。

　　（二）预后

　　各型癫痫的预后：

　　1、强直-阵挛性癫痫仅有强直-阵挛发作者缓解率为55%～63%，伴有其他发作类型者，特别是伴复杂部分性发作者缓解率偏低。如果用药得当，大部分患者的发作可完全控制。大多数研究指出，在只有强直-阵挛发作者，智商是90～100，而在那些起病早，发作频繁或继发性强直-阵挛发作者和具有多种发作类型者智商偏低。

　　2、单纯部分发作单纯部分发作的预后有不同的研究报告，差异较大。这可能与病因、病变部位的不同有关。此外，起病年龄与预后密切相关，新生儿单纯部分发作常由短暂的非结构性脑损害引起，因此，发作常自行缓解；在6个月～9岁的患儿，发作也有自行缓解的倾向；9岁以后出现的单纯部分发作，其自发缓解的可能性则很小。

　　3、复杂部分发作与其他常见癫痫类型比较，本型较难控制。长期多次反复发作往往影响智力。

　　4、失神发作失神发作预后较好，对智力的影响较轻。发作次数随年龄增长而逐渐减少，青春期后多自然停止。有些失神发作者，在失神发作停止后出现大发作。开始就有失神发作和大发作联合存在的患者，到青春期失神发作消失，而大发作常仍持续。

　　5、小发作变异型预后主要取决于引起发作的原发病因。多数患者发作难以完全控制，约30%的病儿可自行缓解。

　　6、婴儿痉挛症尽管激素有较好的近期疗效，但远期疗效不理想，很多病例可复发并合并其他类型的发作。更严重的是本症对智力发育影响甚大，实际上，55%～85%的患者在婴儿痉挛症起病前已存在智能障碍。病程越长，影响智力发育越严重。预后取决于病因，总的说来，本症预后不良。

　　7、肌阵挛癫痫一般认为此型癫痫预后较差，药物只能减轻症状和略微减慢病程进展，大多数病例在发病后5～10年内死亡。