老年人脑栓塞治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　1、治疗脑部疾病

　　（1）急性期治疗：

　　①一般治疗：卧床休息，有意识障碍者应保持气道通畅，必要时给予辅助呼吸；防治感染、褥疮，维持水、电解质、酸碱平衡；年老体弱患者尤其要注意营养支持治疗，慎用降压药物；有症状性癫痫者，适当应用抗癫痫药物。

　　②抗血小板聚集药物：常用阿司匹林和盐酸噻氯匹啶类。国外研究显示缺血性脑卒中患者早期使用阿司匹林能改善预后、减少复发且不增加颅内出血的发生率。国内也有类似报道：服用阿司匹林患者复发率1.6%，病亡率3.3%，均明显低于对照组，国内推荐剂量为160mg/d。

　　③抗凝治疗：主要有肝素和口服抗凝剂，可用来防止心内形成新的血栓或逆行血栓，消除栓子来源。肝素除了可增加脑出血危险性外还可使血小板减少，低分子肝素安全性较肝素高，但疗效尚待评估。我国国内患者口服抗凝剂剂量为国外文献报道剂量的1/3～1/2。有出血倾向、溃疡病、严重高血压和肝肾疾病者忌用抗凝治疗。如CT显示为出血性梗死或脑脊液中含红细胞或由亚急性细菌性心内膜炎并发的脑栓塞也应禁用抗凝治疗。

　　④溶栓治疗：常用溶栓剂包括阿替普酶（组织型纤溶酶原激活剂，t-PA）、链激酶和尿激酶。溶栓剂可经静脉或局部动脉内应用。国外文献报道局部动脉内溶栓治疗脑梗死的血管再通率在58%以上，临床好转率大于53%。静脉用药则分别为36%和26%。但由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，危险/疗效比还需明确，因此溶栓治疗应极为慎重。

　　⑤防治脑水肿：可使用甘露醇等脱水剂。由于老年患者常同时合并高血压、冠心病，心肾功能基础差，故应注意剂量，提倡使用小剂量甘露醇（125ml每4～6小时1次），严重时加用呋塞米交替使用。还可改用或交替使用甘果糖，同时要密切观察心肾功能。

　　⑥脑保护剂：钙通道拮抗剂如氟桂利嗪（盐酸氟桂嗪）能解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环；胞磷胆碱具有稳定细胞膜的作用；GIK极化液能阻断钠通道、减轻钙超载的损伤作用来保护脑细胞；甘露醇还具有清除羟自由基、抑制脂质过氧化的功能，可阻止半暗带区脑组织不可逆损伤；其他如谷氨酸拮抗剂、γ-氨酪酸（GABA）增强剂等尚需进一步研究。

　　⑦外科治疗和介入性治疗：大面积栓塞内科治疗困难时可行骨瓣减压和坏死脑组织吸出术。颅内外血管经皮腔内成形术（PTA）及血管内支架置入或与溶栓治疗结合，已引起越来越多重视。

　　⑧中医治疗：

　　A。祛风通络，养血和营：用于经脉空虚、风邪入中，方用大秦艽汤。

　　B。育阴潜阳，镇肝熄风：用于肝肾阴虚，风阳上扰，方选镇肝熄风汤加减。

　　C。益气活血，化瘀通络：用于气虚血滞，脉络瘀阻，方选补阳还五汤加减。

　　D。祛风除痰，宣窍通络：用于风痰阻络，经脉失和，方用解语丹加减。

　　E。滋阴填精，补肾利窍：用于肾虚精气不能上承，方选地黄饮去肉桂、附子，加杏仁等。此外还可用丹参、川芎、红花、地龙等中药治疗，近来报道，丹参不仅能改善微循环、抑制血小板释放，还能缓解缺血脑组织中单胺类神经递质和神经肽的紊乱，减轻半胱氨酸引起的神经毒性作用。

　　（2）恢复期：可进行运动、语言康复训练，还可配合针灸、理疗治疗、中西医结合治疗。

　　2、治疗原发疾病控制血压、纠正心律失常，控制心率，防治心衰，积极治疗细菌性心内膜炎等感染性疾病。某些心脏病患者在适当时机进行外科手术治疗，以根除栓子来源，防止复发。

　　（二）预后

　　急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭。国外报道老年患者住院期间再发栓塞率为6.9%，潜伏期限21.1天，再发栓塞患者病死率高达70.8%，明显高于未再发栓塞患者。酗酒、合并高血压、心瓣膜病，房颤或既往有脑梗死病史都是再发栓塞的高危因素。