梅克尔憩室治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　小儿梅克尔憩室多因肠梗阻、溃疡出血、穿孔等并发症而就诊。一旦明确诊断，即应外科手术治疗，而且绝大多数是在急症情况下手术。但术前明确梅克尔憩室诊断者甚少，因此手术常常带有剖腹探查性质。

　　1、术前准备梅克尔憩室并发症是小儿外科较常见急腹症病因之一。患儿大多有严重水、电解质及酸碱平衡失调，同时有炎症病灶的存在。病儿全身状态差，因此必须认真做好术前准备，对完全机械性肠梗阻或腹膜炎的病例，力争在入院后2～4h行急症手术。

　　（1）憩室并发肠梗阻：可表现为各种类型的肠梗阻，且易出现肠管梗死坏死的绞窄性肠梗阻。大多病儿有脱水、酸中毒表现，故术前给补液、纠酸，对有贫血、血压偏低者，术前可按10～20ml/kg体重输液，补充血容量。同时术前安置胃肠减压管，静脉滴注抗生素。

　　（2）憩室并发大出血：首先要控制憩室溃疡的进行性出血。临床上要注意监护，观察生命体征。应用止血药物，输血及血液代用品，以补充血容量，预防和矫治失血性休克。待一般情况有所改善，血红蛋白在80g/L以上，血压正常平稳后，行急症手术治疗。对明确诊断而临床上又难以矫治的进行性出血，可考虑在积极抗休克同时进行手术，切除病灶，消除出血。

　　（3）憩室炎及穿孔腹膜炎：由于严重感染患儿病情多较严重，甚至出现中毒性休克，术前应给予广谱抗生素及甲硝唑静点。补液，纠正电解质失衡及酸中毒，输血。若有高热应予以物理降温，使体温控制在38.0℃以下；若有呼吸急促，给予吸氧。术前准备力争在入院4h内完成，然后进行手术。

　　2、手术原则凡憩室伴有外科急腹症者皆应手术切除憩室，解除梗阻，消除炎症及出血病灶。

　　（1）有下列情况者应切除病变憩室，同时行回肠段切除一期吻合术：①憩室基底部病变区累及回肠，如局部回肠肥厚、瘢痕狭窄及回肠受累并有迷生组织存在者；②憩室基底部穿孔或连接回肠段壁有明显炎症浸润、水肿者；③憩室及相应的回肠段发生血运障碍、缺血性坏死或出血者；④憩室引起的肠套叠或肠扭转，虽在整复后无肠坏死改变，但局部肠管已出现明显缺血与挤压性损害，若保留该肠段则恐有肠穿孔坏死疑虑者；⑤憩室基底开口宽大直径超过肠腔者。

　　（2）有症状的憩室和脐肠瘘：施行憩室切除、瘘剔除术。

　　（3）其他原因开腹手术发现憩室存在：无论有无病变或临床症状，应切除憩室，以防后患。

　　（4）行各种憩室并发症手术：在条件允许、患儿又能耐受的情况下，若回盲部无明显炎症、水肿及粘连，可同时行阑尾切除。

　　3、手术方法麦克尔憩室必须全部切除，否则残留病变及异位迷生组织，可引起并发症的再发。

　　憩室切除的几种方法：

　　（1）憩室单纯切除术：憩室呈指状，形似阑尾或带蒂息肉状，可采用切除阑尾的方法切除此型憩室，然后荷包缝合埋入残端。但在回肠缝合埋入有2个缺点：其一，必定残存憩室基底部分组织，这就有可能尚存迷生组织引起溃疡出血并发症；其二，埋入缝合后可致回肠管腔狭窄，也可成为日后肠套叠的发生病源。因此，目前多数学者不主张用此法。

　　（2）憩室斜行切除吻合术：适用于憩室基底部较宽，病变又局限于憩室本身者。用两肠钳在憩室基底部斜行钳夹，紧贴钳缘切除憩室。断面用3%碘酊或苯酚（石炭酸）消毒处理后，做全层间断结节缝合，然后浆肌层埋入。此法简单易行，为本病较常选用方法（图3）。

　　（3）憩室楔状切除术：选用两把肠钳分别夹住憩室两侧端的回肠，肠钳尖端置于系缘，钳柄置于系膜对侧缘呈V形，将憩室基底及邻近的小肠部分肠壁完整切除，以免遗留憩室异位组织以后再发溃疡出血或穿孔。两切面靠拢对合行全层结节缝合，再行浆肌层埋入。此手术方法为多数学者所推荐（图4）。

　　（4）腹腔镜下切除术：在做腹腔镜检查的同时，若发现有单纯麦克尔憩室者，在有条件及医生操作技术熟练的情况下，可行此手术。

　　（5）憩室、肠切除术：憩室并发症累及邻近肠段，如发生粘连肠管坏死、重度炎症水肿、异位胃黏膜致憩室出血波及到回肠段时，应果断行憩室肠切除术、一期肠端端吻合术。

　　4、手术并发症及其处理

　　（1）憩室残株综合征：憩室切除不完全、残留部分憩室基底部组织，形成术后憩室残株综合征。表现为局部不适、疼痛感。此外，遗留部分憩室迷生胃黏膜组织，造成术后憩室残株或溃疡症状复发时，皆应再次根治手术。

　　（2）吻合部肠腔狭窄：未严格按斜行或楔形切除憩室，保证肠道的通畅性，而引起吻合部位肠腔狭窄，影响肠内容通过。轻者保守治疗，肠梗阻表现严重者应行狭窄段切除、对端肠吻合术。

　　（3）吻合技术错误：一方面切除憩室后未按“纵切横缝”原则吻合，造成肠腔狭窄；另一方面，肠壁两层缝合法，全层结节缝合组织过多，浆肌层埋入又深，形成向肠腔突入组织太多，影响肠管的通畅。

　　（4）吻合口漏：术者未能正确掌握手术原则，在有严重感染、组织水肿或血运不佳的憩室基底部或肠段行切除吻合，易引起吻合口漏，带来严重后果。因此，术中应准确判定肠管的病理改变及生机状态，要远离病变严重的肠管行肠切除吻合术。

　　（5）腹腔残余感染：因术中肠内容物污染腹腔，或憩室穿孔，腹腔内脓液清洗不净，术后残留腹腔炎症，如膈下感染、盆腔脓肿等所致。手术中应用温盐水抗生素彻底清洗腹腔。如有疑虑可安放腹腔引流。

　　（6）肠梗阻：手术操作粗糙，广泛激惹牵拉肠管造成肠管浆膜充血损伤，或关腹之前没能很好理顺肠管方位，造成术后肠管扭曲、成角出现肠梗阻时，应按粘连性肠梗阻方法解决。

　　（二）预后

　　有并发症者预后差，且多见于婴幼儿，必须及时进行手术治疗，病死率在10%～15%，近年已下降至1%～2%。