原发性巨球蛋白血症肾损害治疗前的注意事项
(一)治疗
早期病情稳定、症状轻微或发展缓慢时可不予治疗;如症状明显,有出血、贫血、肝、脾、淋巴结肿大及黏滞度过高症状,则应予以治疗。本病治疗的主要目的是减低血浆巨球蛋白浓度及高黏滞血症。临床常用的主要药物有:
1、烷化剂尤其是苯丁酸氮芥、嘌呤核苷类似物氟达拉滨(fludarabine),克拉屈滨(cladribine)和rituximad。
苯丁酸氮芥标准疗法为6~8mg/d口服,有效率在50%以上,中位生存期为5年。小剂量苯丁酸氮芥(瘤可宁)(CB1348)连续口服,初始6~8mg/d,持续2~4周,然后给予维持量(2~6mg/d)。维持时间数年,直到缓解。
环磷酰胺常用量为150~200mg/d口服,以抑制巨球蛋白合成。
盐酸氮芥及糖皮质类固醇也可使用。有人认为采用M治疗方案可取得较满意效果。
青霉胺200~400mg/d,3次/d,口服,剂量可渐加至1g/d,可使巨球蛋白二硫键分离,破坏IgM分子,使血液黏滞度降低。
近年来有人主张应用M2方案,认为疗效优于苯丁酸氮芥(瘤可宁),且对血黏度过高综合征尤为适宜。肾上腺皮质激素多不主张应用。
2、血浆置换疗法高黏滞血症明显者可采用该疗法,能使症状迅速缓解,静脉滴注低分子右旋糖酐以降低血液黏稠度。由于血黏滞度与IgM浓度相平行,如血清巨球蛋白浓度下降15%~20%,常可促使血黏滞度明显降低,因此第一次血浆置换治疗,必须置换半数以上全身血浆容量,才可能取得明显疗效,而且为保持疗效,需1~2个月重复置换,每次需置换400~800ml血浆。
3、免疫治疗应用抗CD20单克隆抗体进行治疗,30%的患者有效;可应用移植骨髓或外周血干细胞来治疗。Weide等报道1例对烷化剂有抵抗的WM患者,在应用抗CD20、单克隆抗体(rituximab)治疗后,可诱导血液的完全缓解。
(二)预后
本病患者平均寿命自有症状起一般为38~40个月。有些学者依其预后将本病分为良性和恶性两类。良性者未经化疗可生存8年,甚至15年。恶性则病情进展迅速,平均生存期为3~4年。若起病时无明显贫血,血清IgM浓度甚低<23g/L,白蛋白正常(>30g/L),则预后较好。预后与治疗反应有明显相关性,治疗有效者,平均生存期自诊断日起约4年,治疗无效者一般为2年。死亡原因大多为贫血、衰竭、出血、感染及高黏滞血症。研究显示临床症状明显并需治疗的MW、年龄>70岁及体重减轻或存在冷球蛋白血症病人,预后最差。