小儿急性肾功能衰竭有哪些表现及如何诊断？

　　【临床表现】

　　1、少尿型急性肾功能不全可分为少尿期、利尿期、恢复期，小儿各期间分界往往不明显。

　　（1）少尿期：ARF特别是急性肾小管坏死，常有明显少尿期，持续10～14天左右。

　　①少尿：新生儿期尿量<1ml/（kg·h），婴幼儿<200ml/d，学龄前期<300ml/d，学龄期<400ml/d即为少尿，如<50ml/d则为无尿。

　　②氮质血症：血BUN、Cr增高，并出现由于毒素在体内潴积而引起的全身各系统中毒症状，如厌食、恶心、呕吐、呕血、嗜睡、烦躁、贫血等。

　　③水钠潴留：全身水肿、血压升高，并可出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等表现。

　　④电解质紊乱：高钾血症，可表现为烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、四肢麻木、胸闷、憋气、心率缓慢、心律不齐。ECG示T波高尖、QRS波增宽等。低钠血症，可出现表情淡漠、反应差、恶心呕吐甚至抽搐等。高磷及低钙血症，可出现手足搐搦、惊厥等。

　　⑤代谢性酸中毒：表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、恶心、呕吐、呼吸深大，甚至昏迷、休克等。

　　⑥内分泌及代谢改变：PTH升高、降钙素（CT）下降；T3、T4下降，TSH正常；促红素降低；ADH及肾素-血管紧张素-醛固酮活性均升高；生长激素也升高；糖耐量降低及胰岛素抵抗，胰岛素、胰高血糖素水平升高。

　　（2）利尿期：当尿量>2500ml/m2时即进入多尿期，肾功能逐渐恢复，血BUN及Cr在多尿开始后数天下降，毒物积蓄所引起的各系统症状减轻。在多尿期易出现脱水及低血钾、低血钠。

　　（3）恢复期：多尿期后尿量渐恢复正常，血BUN、Cr逐渐正常，肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复，少数可遗留不同程度的肾功能损害，表现为慢性肾功能不全，需维持透析治疗。

　　2、非少尿型急性肾功能不全

　　（1）无少尿表现，每天平均尿量>1000ml。

　　（2）多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。

　　（3）临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。

　　3、高分解型急性肾功能不全

　　（1）病因：多继发于大面积烧伤、挤压伤、大手术后和严重感染、败血症。

　　（2）血生化改变：组织分解极为旺盛，血BUN、Cr及血钾迅速上升，HCO3-迅速下降。血BUN每天升高>14.3mmol/L，血Cr每天上升>176µmol/L，血K每天上升>1.0mmol/L。

　　（3）死亡率高：高钾血症及代谢性酸中毒极为严重，死亡率高。

　　【诊断】

　　诊断ARF时应首先从临床入手，确定ARF是少尿型、非少尿型、还是高分解型，然后再弄清其原因是肾前性、肾性还是肾后性，最终明确病因。

　　中华儿科学会肾脏学组1993年拟定ARF的诊断标准为：

　　1、诊断依据

　　（1）尿量显著减少：少尿（<250ml/m2）或无尿（<50ml/m2），无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。

　　（2）氮质血症：血清肌酐（Scr）>176mol/L，BUN>15mmol/L，或每天Scr增加>44～88µmol/L或BUN增加>3.57～7.5mmol/L，有条件时测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率）Ccr常<30ml/（min·1.73m2）

　　（3）常有酸中毒、水电解质紊乱等表现。

　　2、临床分期

　　（1）少尿期：少尿或无尿，伴氮质血症，水过多（体重增加、水肿、高血压、脑水肿），电解质紊乱（高血钾、低血钠、高血磷、低血钙等），代谢性酸中毒，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。

　　（2）利尿期：尿量渐多或急剧增加（>2500ml/m2）、水肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水、电解质紊乱等表现。

　　（3）恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久。

　　3、肾前性与肾性肾功能衰竭实验室鉴别要点（表1）。