消化道出血量的评估

　　消化道出血（Gastrointestinal Bleeding）是临床常见症候群，可由多种疾病所致，如消化性溃疡、炎症性肠病、憩室、痔疮、结肠息肉、直肠脱垂、消化道的血管异常，以及恶性肿瘤等。急性的消化道大出血可危及生命，慢性失血可产生贫血症状。

　　一般以Treitz韧带（十二指肠悬韧带）为界，将消化道出血分为上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB）。近年来已有学者提出「中消化道」的概念，将十二指肠乳头至回盲瓣之间的肠段定义为中消化道。其意义在于不明原因的消化道出血（Obscure GI Bleeding）的病变部位多位于小肠，这一分类便于不明原因消化道出血临床处理的描述和相关治疗的对比。但在泛指消化道出血时，还是保留了上/下消化道出血的分类方法。

　　消化道出血患者多表现为呕血、黑便、便血，或因头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊于急诊科。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，面对消化道出血的患者我们必须及时明确以下几个问题：

　　判断是否为消化道出血

　　消化道出血应注意和咯血、口/鼻/咽出血、肛周出血以及服用铋剂、铁剂、碳粉、特殊食物（如动物内脏、动物血）相鉴别。

　　上消化道出血因为位置较高，若出血后立即出现呕血，则血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，且排柏油样黑便，出血量极大时排便可呈暗红色。

　　而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗；出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血等相鉴别。

　　临床上遇到考虑为消化道出血的患者，注意认真询问病史、仔细查体。

　　确定出血部位

　　消化道出血的表现方式与出血部位、出血量大小、出血急缓和血液在消化道内停留时间长短等因素密切相关。

　　表1消化道出血的临床表现与出血部位的关系

　　（3）评估出血量

　　表2成人上消化道出血量评估及相关表现

　　注意：看得见的出血往往只是冰山一角，应时刻警惕失血性休克。循环血量变化和血红蛋白下降程度可近似换算成400ml&asymp；10g/L（供参考）。

　　（4）是否有活动性出血

　　出现以下征象的患者提示可能有活动性出血：持续呕血、黑便、便血，肠鸣音活跃，血红蛋白持续下降，血尿素氮上升，循环不稳定，可通过内镜/血管造影/增强CT/核素扫描等检查确诊。

　　明确上述问题后，结合患者病史、查体及急诊检查结果，在内镜检查之前可进行临床危险度分级，以明确是否需要行内镜检查，以及后期的治疗强度。

　　消化道出血临床危险度分级（内镜检查之前）

　　基础疾病：冠心病、心衰、肝衰、肾衰、全身性感染、转移性恶性肿瘤、肺炎、神志改变、COPD和哮喘（上表来源于协和内科住院医师手册第二版）

　　值得注意的是：消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。病情平稳者除一般治疗措施外，应尽可能明确病因，针对病因进行治疗，以获得更好的疗效。